Blog

În reproducerea umană asistată discutăm despre infertilitate secundară atunci când un cuplu a avut deja un copil, iar acum încearcă să conceapă un al doilea copil, după un an de act sexual neprotejat. Pot exista multe motive pentru care un cuplu suferă de infertilitate secundară. Una dintre cauzele pe care le întâlnim în practica actuală este defectul de la nivelul cicatricilor post operația de cezariană. Acesta patologie este cunoscută sub numele de istmocel.

Luând în considerare datele actuale, care indică un număr din ce in ce mai mare de nașteri prin cezariană, s-a demonstrat, de asemenea, o incidență crescută a istmocelului. În rândurile de mai jos vom discuta despre cauzele apariției și semnele clinice și simptomele acestei afecțiuni.

Ce este un istmocel?

Un istmocel este o dehiscență parțială la nivelul cicatricii uterine ceea ce în mod obișnuit este produs în urma procesului de histerotomie (deschiderea chirurgicală a uterului în timpul unei operații de cezariană). Acestă afecțiune este descrisă deseori ca un diverticul sau o nișă la nivelul cicatricii uterine la locul histerografiei (sutura peretelui uterin). Cauzele exacte ale istmocelului uterin nu sunt încă bine înțelese, dar studiile afirmă că acesta este legat de vindecarea anormală sau incompletă a inciziei uterine după o operație de cezariană.

Cum apare și care este cauza unui istmocel?

Pentru ca un istmocel să se producă, femeia trebuie mai întâi să fi suferit o operație cezariană (procedura chirurgicală). Deși este adevărat că mecanismul care provoacă această complicație este necunoscută, incidența acestuia este in legatura cu numărul de nașteri anterioare prin cezariană. Asadar, unele studii recente au estimat că un istmocel ar putea apărea după prima naștere prin cezariana în 60% din cazuri, iar după trei cezariane această incidență ar putea ajunge chiar la la 90-100%.

Unele teorii susțin faptul că apariția acestei complicații este legată și de tehnica chirurgicală folosită, materialul și tipul de sutură. De semenea, un rol important ar putea juca și diferența dimensonală dintre marginea anterioară și cea posterioară a tranșei chirurgicale suturate, precum și poziția uterului femeii, cea mai frecventă poziție fiind retroflexată.

Care sunt simptomele unui istmocel?

Nu întotdeauna istmocelul prezintă simptome clinice. Deseori, este un diagnostic stabilit ecografic la un consult de rutină. Dacă este totuși simptomatic, cele mai frecvente simptome includ sângerarea post-menstruală, în special sub forma unei scurgeri maronii ce persistă după perioada menstruală propriu-zisă ,dispareunie (durere în timpul actului sexual) și uneori durere abdominală.

Istmocelul s-a dovedit, de asemenea că poate fi inclus în cauzele de infertilitate secundară, din cauza dificultăților de penetrare a spermatozoizilor în uter, iar o altă teorie susține faptul că istmocelul poate avea un impact negativ asupra implantării embrionului, dacă defectul peretelui uterin conține resturi menstruale restante care se pot mobiliza ulterior și pot intra în cavitatea uterină, scăzând astfel probabilitatea implantării embrionului.

Cum este diagnosticat un istmocel?

Procesul de diagnosticare a unui istmocel presupune o examinare clinică amanunțită și necesită ajutorul tehnicilor imagistice precum: un examen ecografic endovaginal și o histeroscopie diagnostică.

În timpul ecografiei endovaginale se măsoară dimensiunea defectului: se observă ca o imagine cu ecogenitate scăzută elipsoidală sau triunghiulară, astfel încât ambele diametre pot fi măsurate și apoi poate fi calculată aria defectului.

Histeroscopia de diagnostic oferă dovezi clare ale defectului, determină severitatea acestuia și permite să se decidă conduita corectă necesară rezolvării acestuia (histeroscopie intervențională sau chiar și laparoscopie).

Ocazional, imagistica prin rezonanță magnetică-nucleară (RMN), datorită acurateții investigației, a fost folosită pentru a decide ce abord chirurgical trebuie aplicat pentru a corecta defectul în funcție de dimensiunea, în milimetri, a grosimii marginii chirurgicale anterioare.

Când și cum se tratează un istmocel?

Tratamentul unui istmocel este în general unul conservator dacă este asimptomatic. Istmocelul necesită intervenție chirurgicală numai pentru cazurile care prezintă simptomatologie clinică sau dacă pacienta suferă de infertilitate secundară și nu există altă cauză concomitentă dovedită.

Tratamentul efectuat este o corecție rezectoscopică prin histeroscopie, cu intenția de a reduce dimensiunea defectului , pe lângă coagularea și închiderea locului inciziei chirurgicale. Când este un defect larg, profund, care nu poate fi tratat prin histeroscopie, intervenția chirurgicală trebuie efectuată prin laparoscopie pentru a sutura cavitatea asemănătoare unui sac de la nivelul cicatricii uterine.

Există încă foarte puține cazuri publicate despre această tehnică, dar rezultatele inițiale sunt promițătoare. Pacientele au reușit să obțină sarcină spontană în majoritatea cazurilor la doar câteva luni după corectarea chirurgicală, în absența altor cauze de infertilitate.
Cu toate că intervenția chirurgicală duce la rezolvarea defectului, pacienții sunt sfătuiți să aștepte aproximativ trei luni înainte de a încerca din nou să conceapă dacă a fost efectuată o histeroscopie și șase luni dacă a fost efectuată o laparoscopie. Acest timp oferă peretelui uterin ocazia să se refacă în totalitate pentru a nu exista riscuri.

dr Theodora Armeanu, medic rezident Obstetrică-Ginecologie