0751 263 263 - Origyn Fertility Center
0756 379 565 - Origyn Medical Center
ro_RO RO
ro_RO RO en_US EN

ORIGYN

Tratamente infertilitate

Acasă » Tratamente infertilitate

Infertilitatea Feminină

Corpul uman este format din celule, iar ADN-ul fiecărui individ este concentrat în nucleul celular. ADN-ul reprezintă o hartă sau un set de instrucțiuni care permite buna dezvoltare morfologică și funcționarea proceselor complexe, interdependente, care stau la baza funcționării normale a organismului.

PGT (testarea genetică preimplantațională) se adresează, de regulă, cuplurilor în care unul sau ambii parteneri sunt purtători ai unor mutații genetice care se pot transmite copiilor. Prin această tehnică sunt analizate genetic una sau mai multe celule prelevate de la embrionii obținuți prin fertilizare in vitro, astfel încât să fie transferați la mamă doar embrionul/embrionii care nu prezintă anomalia genetică pentru care s-a efectuat testarea.

PGT – testul prin care este analizat ADN-ul de la nivelul ovocitului (globulului polar) sau al embrionului (la stadiul de clivaj ori blastocist) în vederea tipajului HLA sau a determinării anomaliilor genetice.
Toate tehnicile de testare genetică preimplantațională necesită efectuarea unei proceduri de fertilizare in vitro.

La clinica Origyn Fertility Center, aceste tehnici au fost implementate cu succes începând cu anul 2014.

Tipuri de testare genetică preimplantațională:

Indicațiile pentru PGT-A:

  • Vârsta partenerei >35 de ani
  • Eșecuri repetate de implantare *
  • Istoric de avorturi repetate *
  • Infertilitate de cauză masculină cu probă masculină puternic afectată *

*se recomandă efectuarea cariotipului genetic al ambilor parteneri

Indicațiile pentru PGT-M:

  • Antecedente de sarcină sau copil născut cu boli genetice
  • Partener cu boală cu transmitere autozomal recesivă
  • Parteneră cu boală recesivă X-linkată
  • Partener cu boală cu transmitere autozomal dominantă

Indicațiile pentru PGT-SR:

  • Infertilitate de cauză idiopatică
  • Risc crescut de pierderea sarcinii, în special în primul trimestru
  • Risc crescut ca fătul să se nască anormal
  • Rearanjări cromozomiale moștenite – inversiuni, translocații reciproce, translocații Robertsoniene

De ce PGT?

  • PGT elimină barierele de vârstă maternală, rezultatele fiind promițătoare inclusiv în cazul femeilor care au depășit vârsta optimă pentru a avea copii
  • Rata de succes în privința embrionilor transferați este superioară
  • Rate superioare de naștere de nou născuți sănătoși din punct de vedere genetic.

Cum se testează genetic un embrion?

Procedura constă în perforarea zonei pellucida (învelisul protector al embrionului) cu ajutorul unei raze laser. Embriologul extrage o celulă sau mai multe din embrionul/embrionii care urmează să fie analizați, mai exact din zona externă, numită trofectoderm (viitoarea placentă), fără a afecta masa celulară embrionară (inner cell mass). Acestea vor fi testate într-un laborator de genetică de ultimă generație.

Dintr-un singur embrion biopsiat sunt extrase una sau două celule, iar cantitatea de ADN este foarte mică.

Etape:

  • Este necesară amplificarea materialului genetic.
  • Pentru identificarea mutațiilor în anumite gene se folosește o tehnică modernă de secvențiere a materialului genetic – NGS (Next-Generation Sequencing). Această tehnică are o mare acuratețe și poate identifica inclusiv SNP-urile (single-nucleotide polymorphism).

Recoltarea de material pentru PGT nu afectează evoluția ulterioară a embrionilor.

În ziua 5, embrionul poartă numele de blastocist și are între 70 și 100 de celule. În acest stadiu, se pot recolta mai multe celule, crescând astfel certitudinea rezultatului. Dezavantajul metodei este că embrionii în acest stadiu sunt pregătiți de implantare, iar în așteptarea rezultatului, aceștia vor trebui crioconservați.

Vor fi transferați doar embrionii care în urma diagnosticului genetic nu au prezentat mutații sau aberații cromozomiale. Embriotransferul se realizează ulterior, pe un alt ciclu, la o dată stabilită de către medicul specialist în infertilitate împreună cu pacienții și pe baza unui protocol bine stabilit de pregătire a endometrului.

Cu ajutorul acestor tehnici, sporesc semnificativ șansele apariției sarcinii în urma procedurilor de FIV și se reduce considerabil riscul de avort spontan, la cuplurile cu indicație medicală pentru testare preimplantațională. Metoda nu oferă însă garanția obținerii sarcinii și nici a nașterii unui copil sănătos și nu implică neefectuarea testelor prenatale pentru identificarea aneuploidiilor (dublu test, NIPT, amniocenteza).

Infertilitatea masculină

Fertilitatea masculină este afectată în jumătate din cazurile de infertilitate de cuplu, de cele mai multe ori fără să existe simptome sau semne de alarmă.

Este indicată efectuarea unei spermograme într-un centru de Reproducere Umană Asistată, după criteriile WHO 2010, investigație care poate da informații utile despre fertilitatea masculină și soluțiile terapeutice pentru fiecare situație în parte.

În colaborare cu medicul urolog, se investighează posibilele cauze de infertilitate masculină:

  • cauze pretesticulare- stimularea inadecvată a testiculelor de către hormonii de la nivel cerebral
  • cauze testiculare- afecțiuni ale testiculelor
  • cauze posttesticulare- obstrucții, afectarea ejaculării și disfuncțiile erectile. 

Factori de risc asociați cu infertilitatea de cauză masculină

Creșterea temperaturii de la nivelul testiculelor: saună în mod frecvent, expunerea la caldură constantă la locul de muncă
Expunerea la radiații sau mediu toxic
Vârsta înaintată
Consumul de tutun, alcool sau droguri
Sedentarismul și obezitatea
Boli cronice: diabet zaharat, hipertensiune arterială

Principalele afecțiuni asociate cu infertilitatea masculină:

Infecții ale testiculelor, prostatei sau veziculelor seminale
Intervenții chirurgicale ce interesează testiculele sau canalul inghinal
Tratamente pentru afecțiuni oncologice
Tumori testiculare
Absența coborârii fiziologice a testiculului în scrot
Varicocelul și alte tipuri de afectări vasculare
Traumatismele genitale
Torsiuni ale testiculelor
Boli genetice sau istoric de boli genetice în familie
Afectiuni infecțioase- Oreionul

Spermograma
Spermograma este o analiză esențială în diagnosticul infertilității de cuplu, de aceea orice cuplu care se confruntă cu probleme de infertilitate trebuie să efectueze o spermogramă într-un centru de Reproducere Umană Asistată, care va fi ulterior discutată cu medicul clinician, în cadrul unei consultații la clinică.

Condiții și modalitate de recoltare:

  • Se recomandă minim 2, maxim 5 zile de abstinență sexuală. Testiculele dumneavoastră produc în mod constant spermatozizi ce sunt depozitați în epididim. Rezervorul spermatozoizilor se umple în aproximativ 2-3 zile, deci dacă recoltați cu abstinență sub 2 zile vom avea ca rezultat mai putin spermatoizi, iar cu cât spermatozoizii stagnează mai mult în rezervor (situație întâlnită atunci când perioada de abstinență este mai lungă de 5 zile),cu atât vom avea o mobilitate mai scăzută a lor și mulți spermatozoizi morți.
    În momentul recoltării probei, trebuie să aveți rezultatul testării pentru boli transmisibile: HBs Ag, HBc, AcHCV, Ac HIV, VDRL / RPR
  • Spălați mâinile și zona genitală cu apă și săpun
    (germenii de pe mâini și piele pot ajunge în sperma analizată și să afecteze interpretarea rezultatului)
  • Utilizați numai recipientul special steril furnizat de clinică
  • Colectați întreaga cantitate de spermă obținută după masturbare
  • Nu utilizați lubrifianți
  • Închideți bine recipientul prin înfiletarea capacului
  • Dacă ați pierdut primul ejaculat, anunțați embriologul și reprogramați o nouă spermogramă pentru a avea un rezultat relevant

Rezultatul spermogramei. Care sunt parametrii urmăriți?

Concentrația. Arată câți spermatozoizi sunt într-un mililitru de ejaculat. Limita inferioară este de 15milioane/ml. Un rezultat sub această valoare este denumit oligosoospermie. Lipsa completă a spematozoizilor se numește azoospermie iar a unui număr foarte mic de spermatozoizi se numește criptozoospermie.

Motilitatea. Spermatozoizii sunt încadrați în diverse grade de motilitate în funcție de capacitatea lor de a se deplasa. Când mai puțin de 32% din spermatozoizi sunt motili termenul folosit este  astenozoospermie.

Morfologia. Forma și dimensiunea spermatozoizilor este analizată la microscop, iar pentru a defini o morfologie în limite normale, trebuie ca minim 4% din spermatozoizi să fie normali. Când morfologia este sub valoarea de 4% discutăm despre Teratozoospermie.

Leucocitospermia. Prezența de leucocite în sperma peste valoarea de 1milion/ml este anormală și sugerează o infecție, iar spermocultura va izola germenele responsabil de infecție și ne va oferi informații despre tratamentul antibiotic oportun.

Testul MAR verifică prezența anticorpilor antispermatici.

Acești anticorpi apar în cazul traumatismelor testiculare, operații de varicocel, operații de hernie inghinală. Când sunt prezenți mai mult de 50% atunci au o semnificație clinică importantă. Acești anticorpi determină o aglutinare a spermatozoizilor impiedicând penetrarea și progresia prin glera cervicală sau penetrarea ovocitului.

Discutați întotdeauna rezultatul spermogramei cu specialistul în infertilitate! Pot fi necesare investigații suplimentare:

  • Consult urologic / andrologic la specialistul în infertilitate masculină pentru examenul clinic al organelor genitale, ecografie testiculară
  • Spermocultură-cultură din secreții uretrale pentru Chlamydia, Mycoplasma
  • Evaluarea fragmentării ADN-ului spermatic- Halosperm
  • Evaluarea urinei – în ejacularea retrogradă, după unele intervenții chirurgicale
  • Dozări hormonale în sânge: FSH, LH, Testosteron, Inhibina B, Prolactina
  • Teste genetice: cariotip, microdeleții ale cromozomului Y, mutații fibroză chistică CFTR
  • Puncția epididimară / Biopsia testiculară

Inseminare intrauterină (IUI)
Pentru cazurile cu infertilitate idiopatică (de cauză necunoscută), sau în cazul unei probleme minore a spermogramei, inseminarea intrauterină poate fi o procedură considerată, bineînțeles doar dacă se întrunesc criteriile și la partenera de cuplu – trompe uterine cu permeabilitate prezentă.

Fertilizarea in vitro (FIV convențional)
Pentru cazurile ce prezintă indicație de FIV, fertilizarea convențională se poate utiliza dacă spermograma este în parametri normali sau cu modificări minore.

Injecția intracitoplasmatică de spermatozoizi (ICSI)
În cazul în care rezultatul spermogramei este sever modificat, tehnica ICSI este cea mai potrivită. Prin aceasta tehnică, embriologul va alege la microscop cei mai buni spermatozoizi și îi va injecta în fiecare ovocit extras de la parteneră la puncția ovariană ecoghidată, optimizând astfel rezultatele tehnicii.

Injecție intracitoplasmatică de spermatozoizi aleși morfologic (IMSI)
Aceasta tehnică este folosită atunci când spermograma este extrem de afectată sau în cazul eșecului anterior la celelalte tehnici de fertilizare. Diferența dintre ICSI și IMSI constă în puterea de magnificație (mărire) a microscopului, așadar la IMSI se pot identifica și cele mai mici anomalii ale spermatozoizilor,permițând injectarea în ovocit a spermatoizilor cu cea mai bună morfologie.

Biopsia testiculară
În cazurile de azoospermie de cauză obstructivă sau, uneori, chiar pentru cazurile de azoospermie nonobstructivă, biopsia testiculară permite obținerea unor spermatozoizi viabili ce pot fi utilizați pentru injectarea intracitoplasmatică.

Indicațiile ICSI/IMSI sunt:

Astenozoospermia

Oligozoospermia

Teratozoopsermia

Necrozoospermia

Anticorpi antispermatici peste 50%.

Infertilitatea de cauză necunoscută mai veche de 4 ani.

Grad de fragmentare a ADN spermatozoid peste 15%

Eşec de fertilizare prin FIV în antecedente

Cum poți preveni problemele de fertilitate?

  • Renunță la obiceiurile nocive precum fumatul, utilizarea steroizilor și a medicamentelor anabolizante și drogurilor
  • Protejează-te eficient în timpul contactului sexual de bolile cu transmitere sexuală și efectuează periodic screeningul pentru acestea
  • Optimizează greutatea corporală, dacă Indicele de Masă Corporală (IMC) este peste limita normală
  • Susține funcția sexuală și reproductivă prin sport și alimentație sănătoasă
  • Adresează-te specialistului la timp, pentru orice probleme din sfera genitală
  • Ia în calcul congelarea spermei dacă urmează să faci intervenții genitale, chimioterapie, radioterapie sau dacă ai în familie boli genetice sau probleme de fertilitate.

Tratamente

Într-un ciclu menstrual un număr de foliculi (mai mulți sau mai puțini în funcție de rezerva ovariană a femeii- evaluată prin AMH și ecografia endovaginală în faza menstruală) încep să crească sub influența Hormonului de Stimulare Foliculară (FSH) ,însă doar un folicul se selectează, crește depășindu-i în dimensiune pe ceilalți, ajunge la maturitate și va ovula în ziua în care va avea loc descărcarea hormonului LH. Așa se desfășoară ovulația naturală.

Stimularea ovariană are rolul de a crește toți foliculii vizualizați pe ovar la începutul ciclului, în mod uniform și în același timp să blocheze ovulația lor pentru a putea fi punctionați și aspirate ovocitele din interiorul foliculilor. Pacienta își va administra zilnic un tratament de stimulare ovariană ce are ca și substanță activă FSH (hormonul de stimulare foliculară) și un al doilea medicament pentru a bloca ovulația, în funcție de ce protocol de stimulare are (protocol lung sau protocol scurt) aceste injecții diferă.

Pe durata stimulării se vor face o serie de evaluări ecografice și hormonale, iar când foliculii ajung la o dimensiune optimă (cel puțin 3 foliculi cu dimensiunea de peste 17mm) se va declanșa ovulația iar la 36-38 de ore de la acest ultim produs, se va face recoltarea de ovocite prin puncția ovariană ecoghidată.

Stimularea ovariană poate fi folosită ca atare pentru a trata dereglări ale ovulației sau pentru a crește șansele de succes ale reproducerii asistate (stimulare ovariană ușoară pentru inseminare intrauterină sau stimulare ovariană ca parte a unui protocol de Fertilizare In Vitro.

Când se recomandă stimularea ovariană?

Disfuncții hormonale
Dereglări ale menstruației și ovulației
În cadrul tehnicilor de reproducere asistată- Inseminare Intrauterină sau în cadrul Fertilizării In Vitro (FIV)

Cum se administrează?

Dozele și protocolul sunt stabilite de către specialist și personalizate în funcție de pacientă
Oral sau injectabil, la domiciliu
O perioadă de 5 – 10 zile, în funcție de răspunsul la tratament
Cu monitorizare ecografică și a valorilor hormonale serice

Care sunt riscurile?

Sarcina multiplă mai ales în cazul stimulării ușoare urmate de contact sexual dirijat sau inseminare intrauterină
Efecte adverse ale medicației: Disconfort abdominal, balonare, disconfort sau mic hematom la locul de injecției, reacții alergice, rar sindrom de hiperstimulare ovariană (OHSS)

Majoritatea injecțiilor se administrază subcutanat, cu ace fine, pacientele își pot administra singure injecțiile, și nu sunt dureroase, disconfortul resimțit fiind minim.

Anunță medicul și clinica dacă ai orice fel de reacție neplacută pe durata tratamentului!

La Origyn, fiecare cuplu infertil este unic.Personalizăm protocoalele alese în funcție de nevoile pacientei pentru a optimiza răspunsul terapeutic și a crește rata de succes.

Alegerea protocolului de stimulare și a dozelor ține cont de o serie de factori:

  • AMH – Hormonul anti-Mullerian ce ne conferă o imagine asupra rezervei ovariene și scade cu ~ 0,1-0,2ng/ml / an
  • AFC – antral follicular count numărul de foliculi antrali vizualizați ecografic la începutul ciclului menstrual
  • Vârsta
  • Greutatea, Indicele de Masă Corporală (IMC)
  • Patologiile asociate – endometrioza, patologii masculine

Uneori la evaluările de pe durata stimulării se observă lipsa de răspuns a ovarelor la tratamentul de stimulare, situație în care se poate recomanda anularea ciclului respectiv. Un ciclu se poate anula când:

  • Ovarul nu răspunde corespunzător la tratamentul de stimulare
  • Ovarul reacționează accentuat la tratament, existând riscul instalării sindromului de hiperstimulare ovariană (OHSS)
  • Dacă există riscul hiperstimulării sau un alt motiv (de exemplu dacă pacienta dezvoltă un polip endometrial în timpul stimulării), medicul poate recomanda înghețarea ciclului (freeze all), ce constă în recoltarea și fertilizarea ovocitelor și crioprezervarea embrionilor obținuți, care pot fi transferați în uter după decongelare, într-un ciclu ulterior.
  • Deoarece sarcina crește riscul sindromului de hiperstimulare ovariană (OHSS) la pacientele aflate la risc, vitrificarea tuturor embrionilor este soluția preferată. Astfel, ovarele revin la dimensiunile lor inițiale, înainte de a efectua embriotransferul. La momentul transferului de embrioni crioprezervați, nu e nevoie de un nou tratament de stimulare ovariană, ci doar de pregătirea endometrului pentru embriotransfer.

Tehnici

Inseminarea intrauterină

Inseminarea intrauterină (IUI) este o tehnică de reproducere umană asistată (RUAM) ce vine în ajutorul cuplurilor cu disfuncție ovulatorie, patologie cervicală, vaginism și alte tulburări sexuale, endometrioza ușoară (stadiul I-II) sau cu modificări minore ale spermogramei.

În momentul în care pacienta, monitorizată ecografic în cadrul clinicii, ovulează (spontan sau cu ajutorul unei stimulări ovariene ușoare ), se introduce în cavitatea uterină sub ghidaj ecografic cu ajutorul unui cateter o probă de spermă preparată de la partener. Astfel, spermatozoizii au un drum mai scurt de parcurs iar șansele ca gameții să se întalnească și să se fertilizeze cresc. Rata de succes prin IUI variază de la un cuplu la altul în funcție de cauza infertilității, vârsta pacientei și numărul anilor de infertilitate. Rata de succes cumulativă pentru 3 proceduri poate ajunge la aproximativ 15-25%

Verificarea permeabilității trompelor uterine- HyCoSy

Pentru a putea efectua inseminare intrauterină, este obligatoriu ca trompele uterine să fie verificate!

Metoda cea mai fezabilă de investigare a statusului uterotubar în regim de ambulator este histerosalpingo contrast sonografia (HyCoSy). Printre avantajele metodei se numără:

  • Ușor de efectuat – durata procedurii este de aproximativ 15 minute
  • Înlătură dezavantajele histerosalpingografiei (HSG): durerea de intensitate crescută, riscul de infecție tubară, expunerea la radiații X, expunerea endosalpingelui la substanțe iodate
  • Permite o evaluare “real-time” a statusului tubar
  • Permite evaluarea concomitentă a cavității uterine (prezența sau absența unei sinechii, sept, polip, fibrom sau malformatii uterine) și a ovarelor (antral follicular count – AFC, chisturi de diverse etiologii (seroase, hemoragice, endometriozice, teratoame)

În Clinica Origyn Fertility Center verificarea statusului tubar prin histerosalpingo contrast sonografie (HyCoSy) utilizând ca și substanța de contrast Sono-Vue împreună cu softul 3D și HD live face parte din Evaluarea Inițială a cazurilor de Infertilitate.


Procedura se efectuează în prima parte a ciclului menstrual, iar pregătirea este relativ simplă. Pacientei i se explică inițial în ce constă procedura, exemplificând pe un mulaj, pentru a înlatura teama și stresul psihic privind procedura.
Cu 15-30 de minute înainte de procedură se va administra un antispastic intramuscular. Deasemenea, pacienta trebuie să prezinte un test Papanicolau efectuat în ultimul an, și culturi din col negative.

Fertilizarea in vitro

Fertilizarea in vitro presupune ca celulele sexuale (ovocitele și spermatozoizii) să se fertilizeze în afara corpului uman, in vitro, într-un mediu atent controlat ce imită compoziția mediului intern și permite hrănirea și diviziunea embrionilor până la a5a zi de cultură, când vor fi transferați în uter sau vitrificați pentru un transfer într-un ciclu ulterior.

Când este indicată fertilizarea in vitro?

Trompe uterine nepermeabile sau absente
Endometrioza avansată (stadiul III-IV)
Insuficiență ovariană sau rezervă ovariană scazută (AMH scăzut)
Eșec după 3 Inseminări Intrauterine (IUI)
Spermograma sever afectată: Teratozoospermie, Oligozoospermie severă, Astenozoospermie severă, Test MAR pozitiv
Fertilizarea In Vitro cu ovocite donate
Cupluri cu patologie genetică ce implică testare genetică preimplantațională (PGT)

Fertilizarea in vitro cu ovocite donate

Când nu se mai pot utiliza ovocite proprii și este indicată o procedură de FIV cu ovocite donate?

  • Vârsta maternă înaintată sau pacienta aflată la menopauza
  • Proceduri de FIV cu ovocite proprii repetate fără succes
  • Insuficiență ovariană precoce-AMH foarte scăzut
  • Boli genetice materne

Care este procedura de import de ovocite?Cum alegem donatoarea?

În cadrul clinicii, pacienții discută despre oportunitatea procedurii împreună cu specialistul în infertilitate și completează o cerere către Agenția Natională de Transplant pentru a autoriza importul de ovocite. Importul de ovocite se face de la o bancă de celule acreditată, donatoarele de ovocite anonime trec printr-un screening riguros (sunt verificate pentru boli genetice și boli infecțioase virale), iar fiecare cuplu alege ovocite de la o donatoare similară fenotipic cu mama (culoarea pielii, a ochilor, înălțime, greutate, grup sanguin și Rh ). În acest fel, produsul de concepție, viitorul copil, va împărtăși o serie de trăsături cu mama. O dată importate, ovocitele ajung în clinica noastră unde sunt stocate în siguranță până vor fi utilizate.

Cum ne pregătim pentru procedura de FIV cu ovocite donate?

Pacienții trebuie să facă un set standard de analize (screening viral, grup de sange și Rh, spermograma), iar apoi pacienta va urma un protocol de pregătire a endometrului pentru embriotransfer. În momentul decongelării ovocitelor în laborator, soțul va da proba de spermă la clinica și spermatozoizii vor fi injectați în ovocite (ICSI), iar când sunt îndeplinite criteriile, în general după 5 zile, are loc embriotransferul.
În ceea ce privește rata de succes, aceasta este una ridicată (între 50 și 70%) deoarece ovocitele sunt prelevate de la donatoare tinere, însă depinde și de vârsta și de comorbiditățile pacientei recipiente.

Crioconservarea

Crioconservarea reprezintă o modalitate de stocare a gameților și a embrionilor supranumerari, scopul fiind utilizarea lor într-un ciclu ulterior. Crioconservarea gameților poate fi o modalitate de păstrare a fertilității pacienților cu risc crescut de diminuare sau încetare a acesteia (pacienți oncologici, paciente cu risc ridicat de a-și pierde funcția ovariană). Crioconservarea embrionilor supranumerari obținuți într-un ciclu de stimulare, asigură șanse ulterioare pentru cuplul infertil, chiar și obținerea altor sarcini peste mai mult timp.

Vitrificarea – cea mai nouă și utilizată metodă de congelare
Când vorbim de crioconservarea embrionilor, a spermatozoizilor sau a ovocitelor vorbim de două tehnici diferite: înghețare lentă sau vitrificare.
În cadrul Clinicii Origyn Fertility Center utilizăm doar Vitrificarea (din anul 2014), embriologii noștri având o experiență vastă în congelare/decongelare de embrioni și gameți vitrificați. Vitrificarea reprezintă cea mai nouă metodă de crioprezervare și constă în utilizarea unei concentrații crescute de crioprotector și congelarea ultrarapidă a celulelor evitând astfel riscul formării cristalelor de gheață și distrucția celulară cum se poate întampla în cazul congelării lente. Studiile ce au comparat eficiența celor două tehnici au semnalat un avantaj net superior al tehnicii de vitrificare comparativ cu congelarea lentă.

Embriotransferul

Embriotransferul reprezintă etapa finală a unei proceduri de reproducere umană asistată ce constă în transferul unuia sau a mai multor embrioni în cavitatea uterină, fie pe același ciclu în care pacienta a efectuat stimulare și puncție (transfer fresh), fie prin decongelarea unui embrion într-un ciclu ulterior, care va fi transferat după pregătirea prealabilă a uterului (transfer de embrion decongelat- frozen embbryo transfer), conform unor reguli menite să îmbunătățească rata de implantare. S-a demonstrat că tehnica embriotransferului este un factor important în determinarea outcome-ului ciclurilor de reproducere umană asistată, pe lângă calitatea embrionară şi receptivitatea endometrială.

Transferul embrionilor reprezintă etapa care încununează munca întregii echipe şi subiectul trebuie tratat pe măsura importanței sale.
Nu este o procedură dureroasă dar necesită anestezie. Pacienta este așezată în poziție ginecologică iar un ajutor va aplica un specul vaginal și va toaleta vaginul cu ser fiziologic și cu comprese sterile. Un ajutor va ține sonda ecografică transabdominală pentru a pune în evidență uterul. Cu ajutorul unui cateter foarte subțire și moale introdus prin col, doctorul va plasa embrionul în cavitatea uterină, întreaga procedură putând fi urmărită și de pacientă pe ecranul ecografului. Recomandăm pacientelor noastre să respecte indicațiile personalului clinicii noastre și să consume o cantitate mare de lichide înainte de procedură, pentru a facilita embriotransferul.

Diagnostic

Decizia de a consulta un specialist în reproducere umană asistată este pasul cel mai important în lupta cu infertilitatea.

Infertilitatea este o problemă de cuplu, așadar la consultația inițială este foarte important ca ambii parteneri să fie prezenți, întrucât vom completa un dosar amănunțit, cu o serie de întrebări (anamneza) și date personale ce ne vor orienta diagnosticul și strategia de tratament.

Recomandăm pacienților noștri să se prezinte cu toate actele medicale relevante, mai ales cu investigații de laborator și/sau intervenții chirurgicale efectuate în trecut, pentru o mai bună înțelegere a cazului dumneavoastră.

La Origyn, fiecare caz de infertilitate este tratat în mod personalizat. Ne dorim o comunicare deschisă cu pacienții noștri și încurajăm ca în special la discuția inițială pacienții să ne adreseze toate întrebările și nelămuririle. Împreună cu specialiștii noștri se va stabili strategia optimă de tratament pentru rezultatul final dorit- obținerea unei sarcini.

Ulterior, după ce avem rezultatele primelor analize recomandate, are loc o consultație de follow-up pentru interpretare și se stabilește procedura aleasă, în funcție de cauza infertilității și particularitățile fiecărui cuplu.
Investigarea cuplului infertil poate fi realizată într-o singură zi, concept introdus din 2015 în cadrul Origyn Fertility Center. În diagramele de mai jos am expus workflow-ul pentru diagnosticul într-o singură zi, și investigațiile paraclinice recomandate pacienților.

Testare Genetică

PGD (diagnostic genetic preimplantare) se adresează, de regulă, cuplurilor în care unul sau ambii parteneri sunt purtători ai unor mutații genetice care se pot transmite copiilor. Prin această tehnică sunt analizate genetic una sau mai multe celule prelevate de la embrionii obtinuți prin fertilizare in vitro, astfel încât să fie transferat/transferați la mamă doar embrionul/embrionii care nu prezintă anomalia genetică pentru care s-a efectuat testarea.

Care sunt indicațiile diagnosticului genetic preimplantațional?

1.Viitorii părinți sau cel puțin unul dintre ei sunt purtători ai unor boli genetice ereditare.
2.Viitorii părinți sau cel puțin unul dintre ei au cariotipul (testarea cromozomilor) modificat datorită prezenței unei anomalii cromozomiale, cum ar fi translocațiile sau inversările cromozomiale.
3.După eșec repetat în urma IVF sau ICSI
4.După eșec recurent de implantare a embrionului (RIF)
5.Pierdere recurentă a sarcinii
6.Vârsta maternă avansată (indicată în mod special femeilor cu vârsta peste 38-40 de ani)
7.Istoric de aneuploidie fetală (număr anormal de cromozomi într-o celulă) la sarcinile anterioare
8.Anumite cazuri de sterilitate masculină, cum ar fi atunci când proba de spermă este colectată direct din epididim sau testicul.

PGS este o tehnică utilizată în domeniul reproducerii umane asistate care implică analiza celor 23 de perechi de cromozomi prezenți în mod normal în celulă. PGS-ul nu urmărește depistarea unei singure boli genetice, ci verificând numărul de cromozomi prezenți într-o anumită celulă, depistarea unei serii intregi de anomalii.

Care sunt indicațiile screeningului genetic preimplantațional?
1. Vârsta maternă avansată
2. Cupluri cu eșecuri repetate de FIV
3. Cupluri cu istoric de repetate pierderi de sarcină
4. Cupluri cu repetate sarcini aneuploide
5. Partenerul de sex masculin cu infertilitate severă
În clinica Origyn Fertility Center, aceste tehnici au fost implementate cu succes incepând cu anul 2014.

 

Chirurgia infertilității

 

 

Infertilitatea reprezintă incapacitatea unui cuplu de a obține o sarcină în decursul unui an de zile de activitate sexuală regulată neprotejată. Decizia de a consulta un specialist în reproducere umană asistată este pasul cel mai important în lupta cu infertilitatea.

Chirurgia infertilității înseamnă în ziua de azi o chirurgie minim invazivă de prezervare și refacere a anatomiei normale, pe primul loc fiind alegerea tratamentului chirurgical care păstrează rezerva ovariană nealterată și presupune pentru pacient recuperare ușoară și rapidă, cu minime complicații.

Clinicienii Origyn sunt specializați în domeniul histeroscopiei, rezectoscopiei ,laparoscopiei  și chirurgiei colului uterin, în urma parcurgerii a numeroase cursuri și stagii de pregătire practică efectuate la nivel național și internațional.

Histeroscopia

Ce este histeroscopia?
Histeroscopia este o metodă de explorare a cavității uterine ce presupune pătrunderea cu ajutorul sistemelor optice și histeroscopului la nivelul cavității uterine, prin vaginoscopie, în vederea diagnosticării și tratării mai multor afecțiuni.

Tipurile de histeroscopie

  • Histeroscopia diagnostică – presupune inspecția cavității uterine și patologiei prezente la nivelul acesteia
  • Histeroscopia operatorie – efectuarea de proceduri minim invazive cu ajutorul tecii operatorii și instrumentelor de lucru – foarfece și forceps.

Indicațiile histeroscopiei

  • Prezența unui polip endometrial
  • Prezența unei sinechii la nivel uterin/sindrom Ashermann
  • Prezența unui sept uterin sau a unor anomalii malformative uterine vizualizate ecografic – uter unicorn, uter bicorn, uter didelf
  • Suspicionarea endometritei cronice
  • Prezența unei hipertrofii endometriale
  • Investigarea statusului cavității uterine înaintea embriotransferului
  • Investigarea statusului cavității uterine după pierderea unei sarcini/chiuretaj evacuator
  • Diagnosticul istmocelului – defect post operație de cezariană
  • Diagnosticul și cura adenomiozei chistice

Contraindicațiile absolute ale histeroscopiei

  • Infecțiile vaginale netratate
  • Test papanicolau neefectuat/cu rezultat anormal

Este necesară anestezia?
Histeroscopia nu este o procedură dureroasă, nivelul disconfortului fiind sub pragul crampelor menstruale lunare.
Există situații care impun utilizarea anesteziei

  • În cazul histeroscopiei operatorii când durata intervenției este mai mare și stimulul dureros mai accentuat
  • Pacienta prezintă un prag al senzației dureroase redus sau stări anxioase

Programarea histeroscopiei
În prima zi de menstruație trebuie efectuată programarea. După terminarea sângerării mestruale și până în ziua 11-12 de ciclu menstrual se poate efectua procedura.

Analize necesare pentru efectuarea histeroscopiei

  • Analize uzuale: Hemoleucograma, TGO, TGP, uree, creatinine, acid uric, glicemie.
  • Coagulograma: Fibrinogenemie, APTT.
  • Screeningul viral al partenerei: Ag HBs, Ac Hbc, HIV 1 si 2, RPR, Ac HCV.
  • Testul Papanicolau și secrețiile vaginale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, secreția vaginală).

Elemente importante de respectat în ziua histeroscopiei

  • În momentul histeroscopiei vezica urinară trebuie să fie goală.
  • În cazul histeroscopiei cu anestezie este necesar să nu se consume apă sau alimente în ziua intervenției.

Histeroscopia diagnostică propriu zisă
Pacienta este poziționată în poziție ginecologică, întocmai ca la consultație.
Se aplică un câmp steril la nivelul perineului și se efectuează antiseptizarea regiunii vulvovaginale și exocervicale cu betadină.
Se pătrunde cu histeroscopul prin vaginoscopie, prin pasaj la nivelul canalului cervical, până la nivelul cavității uterine.
În cadrul histeroscopiei se inspectează dimensiunea cavității uterine, aspectul endometrului, al vascularizației și faldurilor de mucoasă.

Histeroscopia se încheie prin efectuarea scratchingului endometrial – mici “zgârieturi” efectuate la nivelul endometrului cu vârful histeroscopului.

Histeroscopia operatorie
Histeroscopia operatorie respectă aceleași etape precum cea diagnostică.
Aceasta se adresează polipilor endometriali,  septului uterin, hipertrofiei endometriale, etc. elemente patologice ce sunt secționate/biopsiate cu ajutorul foarfecelui.
Polipii endometriali, faldurile de mucoasă hipertrofiată ce sunt biopsiate se trimit la examen anatomopatologic.

Tratamentul și recomandările postprocedurale
În funcție de aspectul intraoperator medicul curant decide schema de tratament, precum și necesitatea efectuării unei noi histeroscopii operatorii sau de control.
Analiza anatomopatologică durează între 7 și 14 zile.

Curiozități
Endometrita cronică, inflamația cronică de la nivelul endometrului, nu prezintă simptomatologie clinică, însă prezența acesteia face ca la nivelul uterului să regăsim un mediu ostil pentru implantarea unei sarcini.
Scratchingul endometrial îmbunătățește șansele de obținere a unei sarcini în următoarele 3-6 luni postprocedural.

Laparoscopia

Ce este laparoscopia?
Laparoscopia este o metodă de explorare a cavității peritoneale ce presupune pătrunderea la nivelul acesteia prin intermediul trocarelor de lucru prin efectuarea de incizii la nivel sub ombilical, în fosa iliacă stângă și dreaptă și supra pubian, în vederea diagnosticării și tratării  mai multor afecțiuni ginecologice.

Tipurile de laparoscopie

  • Laparoscopia diagnostică – presupune inspecția aparatului reproducător feminin, a uterului, trompelor și ovarelor, precum și efectuarea testului de permeabilitate tubară, stabilizarea endometriozei, ori evidentierea sindromului Fitz-Hugh-Curtis (Boala inflamatorie cauzată de infecția cu Chlamydia)
  • Laparoscopia operatorie – efectuarea de proceduri invazive la nivelul aparatului reproducător feminin cu ajutorul instrumentelor de lucru – pense atraumatice sau traumatice, foarfece, pense bipolare, monopolare și fire de sutură speciale pentru intervenții laparoscopice.
  • Adezioliza (desprinderea aderențelor inflamatorii sau postprocedurale și restabilirea anatomiei normale,pelvine)
  • Salpingectomia uni sau bilaterală (excizia trompei uterine afectate de hidro/hemato/piosalpinx)
  • Excizia chisturilor ovariene și a cămășii chisturilor
  • Miomectomia (înlăturarea mioamelor uterine)
  • Histerectomia (înlăturarea uterului cu/sau împreună cu ovarele)
  • Evacuarea sarcinii extrauterine- indicațiile laparoscopiei diagnostice
  • Stadializarea endometriozei
  • Verificarea funcționalității trompelor uterine – Dye test
  • Investigarea malformațiilor sistemului reproducător feminin

Contraindicațiile laparoscopiei

  • Infecțiile vaginale netratate
  • Test papanicolau neefectuat/cu rezultat anormal
  • Sarcina ectopică
  • Contraindicații medicale – patologii medicale cardiovasculare, pulmonare care fac imposibilă efectuarea anesteziei generale
  • Obezitatea IMC > 30
  • Abdomenul cicatricial – istoricul de intervenții chirurgicale de anvergură la nivel abdomino-pelvin

Este necesară anestezia?
Da! Laparoscopia necesită anestezie generală cu intubație orotraheală.
În vederea acesteia este obligatorie efectuarea, în prealabil, a unui consult cardiologic cu obținerea avizului efectuării anesteziei generale.

Cât durează laparoscopia?
Aceasta este o intervenție care durează aproximativ 30 de minute (laparoscopie diagnostică) dar poate dura până la câteva ore (laparoscopie operatorie) în funcție de dificultatea patologiei pentru care se practică intervenția.

Programarea laparoscopiei
În prima zi de menstruație trebuie efectuată programarea.După terminarea sângerării mestruale și până în ziua 11-12 de ciclu menstrual se poate efectua procedura.

Analize necesare pentru efectuarea laparoscopiei

  • Analize uzuale: Hemoleucograma, TGO, TGP, uree, creatinine, acid uric, glicemie.
  • Coagulograma: Fibrinogenemie, APTT.
  • Screeningul viral al partenerei: Ag HBs, Ac Hbc, HIV 1 si 2, RPR, Ac HCV.
  • Testul Papanicolau și secrețiile vaginale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, secreția vaginală).
  • Consult cardiologic
  • Electrocardiografie
  • Radiografie toracică postero anterioară

Elemente importante de respectat în vederea laparoscopiei.

Laparoscopia necesită o pregătire digestivă ce se efectuează cu o zi înainte de data programării. Pregătirea constă în administrarea de produse laxative în vederea golirii intestinelor pentru o mai bună manipulare a acestora astfel încât zona pelvisului să fie ușor accesibilă chirurgilor.
În momentul laparoscopiei se plasează o sondă urinară.
Este necesar să nu se consume apă sau alimente în ziua intervenției.

Laparoscopia propriu-zisă
Pacienta este poziționată în poziție ginecologică, întocmai ca la consultație.
Se efectuează anestezia generală cu intubație orotraheală.
De cele mai multe ori alegem să efectuăm în același timp operator și sub aceeași anestezie și histeroscopia în cazul în care aceasta este recomandată.
În timpul laparoscopiei se inspectează aparatul reproducător feminin și elementele anatomice ale cavității peritoneale.
Se practică adezioliza aderențelor dacă este cazul, se efectuează testul de permeabilitate tubară, apoi se procedează la efectuarea tehnicilor operatorii chirurgicale de specialitate în funcție de patologia pentru care se intervine.
Piesele de excizie sunt extrase și trimise la examen anatomopatologic.
Hemostaza este verificată cu ajutorul coagulării cu pensele bipolare.
Se efectuează lavajul și toaleta cavității peritoneale.
Trocarele se înlătură sub control video, se efectuează exuflația gazului intra abdominal și sutura plagilor operatorii.

Cât timp este necesar să fiu internată?
După efectuarea laparoscopiei, fie ea diagnostică ori intervențională, urmărirea prostoperatorie impune spitalizarea peste noapte pentru urmărirea parametrilor fiziologici și a recuperării clinice, reluarea tranzitului pentru gaze, mobilizarea susținută și dispariția efectelor medicației utilizate pentru anestezie.
A doua zi postoperator se practică toaleta plăgilor postoperatorii și se efectuează pansamentul steril.
Tratamentul și recomandările postprocedurale
În funcție de aspectul intraoperator medicul curant decide schema de tratament.
Nu se recomandă conducerea autovehiculelor la externare.
Reluarea alimentației postprocedural se efectuează progresiv, până la reluarea tranzitului sunt permise supa de legume, supa crema, iaurtul degresat, brânza degresată, biscuiții digestivi, oul fiert moale, urmând ca odată cu reluarea tranzitului să fie introdus grătarul de pui, supa cu legume și ulterior alimentația obișnuită.

Toaletarea plăgilor postoperatorii se face la domiciliu, la fiecare 2 zile iar suprimarea firelor de sutură se efectuează la 7 zile postoperator.
Post intervențional este necesar repausul fizic și sexual conform recomandărilor medicului curant.
Analiza anatomopatologică durează între 7 și 14 zile.

Curiozități
Metoda de verificare a permeabilității trompelor cu sensibilitate și specificitate 100% este efectuarea laparoscopiei diagnostic și a testului de permeabilitate tubară cu albastru de metilen – Dye test.

Conizația

Conizația este o procedură curativă și biopsică efectuată la nivelul colului uterin ce presupune secționarea cu ajutorul unei anse conectată la curent monopolar, a unei zone de țesut displazic diagnosticată în urma testului Papanicolau și a colposcopiei.
Indicațiile conizației

  • Displazia cervicală diagnosticată prin test Papanicolau

Este necesară anestezia?
Da! Conizația este o procedură care presupune excizia unei porțiuni din colul uterin afectate de displazie, intervenție care poate dura până la 30 de minute și care necesită relaxarea pacientei și abolirea senzației dureroase.
Programarea conizației
În prima zi de menstruație trebuie efectuată programarea. Intervenția se efectuează în afara sângerării menstruale.

Analize necesare pentru efectuarea conizației

  • Analize uzuale: Hemoleucograma, TGO, TGP, uree, creatinine, acid uric, glicemie.
  • Coagulograma: Fibrinogenemie, APTT.
  • Screeningul viral al partenerei: Ag HBs, Ac Hbc, HIV 1 si 2, RPR, Ac HCV.
  • Testul Papanicolau și secrețiile vaginale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, secreția vaginală).
  • Tipajul HPV
  • Colposcopia

Elemente important de respectat în ziua conizației

  • În momentul procedurii vezica urinară trebuie să fie goală.
  • Întrucât se utilizează anestezia generală este necesar să nu se consume apă sau alimente în ziua intervenției.

Conizația propriu-zisă
Pacienta este poziționată în poziție ginecologică, întocmai ca la consultație.
Se aplică un câmp steril la nivelul perineului și se efectuează antiseptizarea regiunii vulvovaginale și exocervicale.
Se utilizează soluție Lugol pentru evidențierea leziunilor care se secționează ulterior, sub control colposcopic, cu ajutorul ansei electrice. Se coagulează punctele de sângerare cu ajutorul diatermo coagulării.
Piesa se trimite la examen anatomopatologic, cu reperarea buzei anterioare și buzei posterioare a colului.

Tratamentul și recomandările postprocedurale
În funcție de aspectul intraoperator medicul curant decide schema de tratament, precum și necesitatea efectuării unei noi intervenții de control, în vederea realizării curei chirurgicale a patologiei decelate.
În următoarele 2-3 luni nu este permis contactul sexual, nu se efectuează tratamente vaginale și nici baie la cadă.
Urmărirea ulterioară prin consult clinic și efectuare de test papanicolau, tipaj viral HPV și colposcopie conform recomandărilor medicului curant.
Analiza anatomopatologică durează între 7 și 14 zile.

Curiozități
În cazul pacientelor care au în antecedente proceduri de conizație, după obținerea unei sarcini se recomandă aplicarea de pesar vaginal pentru susținerea colului în vederea prevenirii avortului sau nașterii înainte de termen.

Rezectoscopia

Ce este rezectoscopia?
Rezectoscopia este, asemeni histeroscopiei, o procedură minim invazivă, cu ajutorul căreia se intervine chirurgical pentru tratarea unor patologii uterine, transvaginal, cu ajutorul rezectoscopului.

Cu ce diferă rezectoscopul față de histeroscop?
Rezectoscopul utilizează ca mijloc de tăiere curentul bipolar, care ajută la secționarea elementelor patologice precum și coagularea surselor de sângerare.
Acesta este dotat cu un canal de aspirație, ce permite o vizualizare mai bună a cavității uterine în timpul intervenției.

Tipurile de rezectoscopie

  • În funcție de diametrul rezectoscopului se poate sau nu să se folosească dilatarea canalului cervical. (Rezectoscopul utilizat în cadrul clinicii Origyn Fertility Center permite abordul cavității fără dilatarea prealabilă a canalului cervical).
  • În funcție de ansa utilizată pentru rezectoscop
  • Cui – utilizat pentru secționarea septului/sinechiei uterine
  • Ansa – utilizată pentu secționarea polipilor/fibroamelor intracavitare/zonelor de hipertrofie endometrială în fâșii și evacuarea ulterioară a acestora.

Indicațiile rezectoscopiei

  • Prezența unui polip endometrial
  • Prezența unei sinechii la nivel uterin/sindrom Asherman
  • Prezența unui sept uterin sau a unor anomalii malformative uterine vizualizate ecografic- uter unicorn, uter bicorn, uter didelf.
  • Prezența unei hipertrofii endometriale

Contraindicațiile absolute ale rezectoscopiei:

  • Infecțiile vaginale netratate
  • Test papanicolau neefectuat/cu rezultat anormal

Este necesară anestezia?
Da!

  • Deși nu este necesară dilatarea canalului cervical, rezectoscopul are un diametru mai mare decât histeroscopul, 5 mm față de 2,9 mm, fapt ce face traversarea canalului cervical dificilă în absența anesteziei.
  • Fiind o procedură intervențională, rezectoscopia durează un timp mai îndelungat
  • Utilizarea curentului bipolar și efectuarea procedurii necesită anestezie generală.

Programarea rezectoscopiei
În prima zi de menstruație trebuie efectuată programarea. După terminarea sângerării menstruale și până în ziua 11-12 de ciclu menstrual se poate efectua procedura.

Analize necesare pentru efectuarea rezectoscopiei

  • Analize uzuale: Hemoleucograma, TGO, TGP, uree, creatinine, acid uric, glicemie.
  • Coagulograma: Fibrinogenemie, APTT.
  • Screeningul viral al partenerei: Ag HBs, Ac Hbc, HIV 1 și 2, RPR, Ac HCV.
  • Testul Papanicolau și secrețiile vaginale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, secreția vaginală).

Elemente important de respectat în ziua rezectoscopiei

  • În momentul rezectoscopiei vezica urinară trebuie să fie goală.
  • Deoarece se utilizează anestezia generală este necesar să nu se consume apă sau alimente în ziua intervenției.

Rezectoscopia propriu-zisă
Pacienta este pozitionată în poziție ginecologică, întocmai ca la consultație.
Se aplică un câmp steril la nivelul perineului și se efectuează antiseptizarea regiunii vulvovaginale și exocervicale cu betadină.
Rezectoscopia poate fi precedată de o histeroscopie diagnostică în cazul în care clinicianul decide acest lucru.
Se pătrunde cu rezectoscopul prin vaginoscopie, prin pasaj la nivelul canalului cervical, până la nivelul cavității uterine.
Scopul rezectoscopiei este rezecarea polipilor endometriali, a fibroamelor intracavitare, a zonelor de hipertrofie endometrială cu trimiterea fragmentelor rezultate la examen anatomopatologic sau refacerea anatomiei normale a cavității uterine prin secționarea seprului uterin sau a aderențelor intracavitate (sinechii).

Tratamentul și recomandările postprocedurale
În funcție de aspectul intraoperator medicul curant decide schema de tratament, precum și necesitatea efectuării unei noi intervenții cu scop curativ sau de control postintervențional.

Curiozități
Rezectoscopia permite cura chirurgicală a fibroamelor intracavitare cu diametrul maxim de până la 40 mm, fără a necesita o intervenție de chirurgie deschisă clasică ori laparoscopia asupra uterului.
Cura chirurgicală a septului uterin este necesară pentru evitarea prezentațiilor fetale vicioase și avorturilor la vârsta mare de gestație ori nașterii înainte de termen.

Puncția ovariană ecoghidată


Ce este puncția ovariană ecoghidată?
Puncția ovariană ecoghidată este o procedură prin care, sub anestezie generală și ghidaj ecografic, se puncționează ovarele, transvaginal, mai rar transabdominal, pentru aspirarea lichidului folicular și respectiv a foliculilor ovarieni.

Tipurile de puncție ovariană

  • Puncția ovariană pe ciclu natural, se efectuează după ce în prealabil pacienta nu a primit medicație de stimulare ovariană, ci a dezvoltat unul maxim 2 foliculi cu ajutorul resurselor hormonale proprii
  • Puncția ovariană după stimulare ovariană controlată timp de 9 până la 11 zile, conform unui protocol de stimulare stabilit de medicul curant. În urma acestei puncții se obțin mai mult de 3 ovocite pentru care se efectuează proceduri de fertilizare in vitro conform particularităților cazului.

Indicațiile puncției ovariene

  • Fertilizarea in vitro
  • Prezervarea ovocitelor în cazul puncționării unor chisturi de endometrioză în vederea evacuării acestora și efectuării unei proceduri de fertilizare in vitro pe menstruația imediat următoare.

Este necesară anestezia?
Da! Fiind o procedură care poate dura și până la 30 de minute care presupune puncționarea foliculilor ovarieni transvaginal, este necesar ca pacienta să fie relaxată și să nu apară schimbări ale poziției cauzate de durere în vederea evitării accidentelor intraoperatorii (atingerea structurilor învecinate ovarelor – unele vase sau ansele intestinale).
Puncția pe ciclu natural se poate efectua, în cazuri excepționale, fără anestezie, în urma acordului comun al pacientei și clinicianului.
Programarea puncției ovariene ecoghidate
Puncția ovariană ecoghidată în vederea fertilizării in vitro se efectuează la 36-38 de ore de la administrarea triggerului de declanșare a ovulației.

Analize necesare pentru efectuarea puncției ovariene

  • Analize uzuale: Hemoleucograma, TGO, TGP, uree, creatinine, acid uric, glicemie.
  • Coagulograma: Fibrinogenemie, APTT.
  • Screeningul viral al partenerei: Ag HBs, Ac Hbc, HIV 1 și 2, RPR, Ac HCV.
  • Testul Papanicolau și secrețiile vaginale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, secreția vaginală).

Elemente important de respectat în ziua puncției ovariene

  • În momentul intervenției vezica urinară trebuie să fie goală.
  • Întrucât se utilizează anestezia generală este necesar să nu se consume apă sau alimente în ziua intervenției.

Puncția ovariană ecoghidată propriu-zisă
Pacienta este poziționată în poziție ginecologică, întocmai ca la consultație.
Se aplică un câmp steril la nivelul perineului și se efectuează toaletarea regiunii vulvovaginale și exocervicale cu ser fiziologic.
Se reperează ovarele cu sonda de ecografie endovaginală iar ulterior, se puncționează cu ajutorul unui sistem de ghidaj ecografic foliculii ovarieni cu aspirarea lichidului folicular.
Lichidul folicular este analizat la microscop de către embriolog la condiții de temperatură asemănătoare corpului uman, în interiorul unei hote speciale.
După aspirarea tuturor foliculilor se verifică hemostaza cu ajutorul ecografului și se practică toaleta vaginală.

Tratamentul și recomandările postprocedurale
În funcție de valorile hormonale, numărul de foliculi, necesitatea diagnosticului preimplantațional sau a investigațiilor și intervențiilor suplimentare, se decide schema de tratament ce va fi urmată în vederea transferului de embrion ori congelării embrionilor/foliculilor.
Intraoperator și postprocedural se practică o profilaxie cu antibiotic.
Este necesar repausul fizic și sexual, evitarea eforturilor inseminate, a mișcărilor bruște, băii la cadă, tulburărilor de tranzit.

Curiozități
Numărul maxim de ovocite pe care îl putem obține în urma procedurii de puncție ovariană ecoghidată este egal cu numărul foliculilor ovarieni. Totuși nu toți foliculii conțin ovocite, deci în urma procedurii putem obține mai puține ovocite decât numărul de foliculi.
Ovocitele prezintă grade diferite de maturație, uneori în urma puncției ovariene putând să rezulte și un număr variabil de ovocite imature care nu pot fi folosite în cadrul procedurilor de fertilizare.

Puncția testiculară


Ce este puncția testiculară?
Puncția testiculară este o procedură prin care, sub anestezie generală sau rahidiană, se efectuează o incizie la nivelul scrotului și testiculului și se secționează mici fragmente de țesut testicular ce sunt analizate de către embriolog la microscop în vederea extragerii de spermatozoizi.

Indicațiile puncției testiculare

  • Fertilizarea in vitro prin tehnici de tipul ICSI IMSI în cazul pacienților diagnosticați cu azoospermie de cauză obstructivă. 

Este necesară anestezia?
Da! Fiind o procedură invazivă ce presupune incizia la nivel testicular, secționarea unor fragmente de țesut testicular și sutură în planuri anatomice este necesară efectuarea unei anestezii generale sau rahidiene în funcție de recomandarea medicului anestezist.

Programarea puncției testiculare
Puncția testiculară este programată în aceeași zi ca și puncția ovariană și se efectuează după aceasta. Astfel, după obținerea ovocitelor mature se efectuează puncția testiculară în vederea încercării de a găsi spermatozoizi viabili care să fie injectați la nivelul ovocitelor.

Analize necesare pentru efectuarea puncției testiculare:

  • Analize uzuale: Hemoleucograma, TGO, TGP, uree, creatinine, acid uric, glicemie.
  • Coagulograma: Fibrinogenemie, APTT.
  • Screeningul viral al partenerei: Ag HBs, Ac Hbc, HIV 1 și 2, RPR, Ac HCV.
  • Testul Papanicolau și secrețiile vaginale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, secreția vaginală).

Elemente important de respectat în ziua puncției testiculare

  • În momentul intervenției vezica urinară trebuie să fie goală.

Puncția testiculară propriu-zisă
Pacientul este poziționat în decubit dorsal, pe spate.
Se aplică un câmp steril la nivelul perineului și se efectuează toaletarea organelor genitale externe cu betadină.
Se incizează tegumentul la nivelul scrotului și țesuturile de înveliș ale testiculului până la evidențierea acestuia și se secționează mici fragmente de țesut. Se efectuează controlul hemostazei și sutura structurilor în plan anatomic.
Fragmentele testiculare sunt analizate la microscop de către embriolog la condiții de temperatură asemănătoare corpului uman, în interiorul unei hote speciale.
În cazul în care nu sunt găsiți spermatozoizi la nivelul primului testicul practică aceeași procedură pentru cel de-al doilea.

Tratamentul și recomandările postprocedurale
Intraoperator și postprocedural se practică o profilaxie cu antibiotic.
Este necesar repausul fizic și sexual și o toaletă locală riguroasă, urmată de suprimarea firelor de sutură conform indicațiilor urologului. 

Curiozități
În cazul apelării la puncția testiculară pentru extragerea de spermatozoizi se recomandă comandarea prealabilă a unor probe de spermă de la donator, pentru situația în care puncția testiculară nu găsește spermatozoizi. Astfel sunt obținuți embrioni ce pot fi ulterior transferați.
În cazul în care cuplul nu dorește să apeleze la o probă de spermă de la donator, ovocitele obținute la puncția ovariană sunt criogenate.

Inseminarea intrauterină


Ce este inseminarea intrauterină?
Inseminarea intrauterină IUI reprezintă introducerea la nivelul uterului a unei probe de spermă de la partener/donator după ce, în prealabil, a fost prelucrată în laborator prin centrifugare. Aceasta se efectuează la 36-40 de ore de la declanșarea ovulației.

Indicațiile inseminării intrauterine

  • Cuplu diagnosticat cu infertilitate
  • Proba masculină în parametri normali – normozoospermia
  • Partenera cu trompe uterine permeabile

Contraindicațiile absolute ale inseminării intrauterine

  • Partenera cu trompe nepermeabile
  • Proba masculină afectată – teratozoospemia
  • Test papanicolau neefectuat/cu rezultat anormal

Contraindicațiile relative ale inseminării intrauterine

  • Endometrioza
  • Rezerva ovariană redusă
  • Indicele TZI > 1.5

Inseminarea intrauterină se poate realiza utilizând:

  • Resursele hormonale proprii – ciclul natural
  • Letrozole – inhibitor de aromatază
  • Preparate hormonale FSH în doze mici

Etapele inseminării
Ziua 1 de ciclu menstrual – se anunță menstruația
Ziua 2 de ciclu menstrual – se efectuează ecografia endovaginală și profilul hormonal
Conform particularităților fiecărui cuplu, medicul curant decide schema de tratament optimă
Ziua 6-8-10 de tratament – reevaluare ecografică endovaginală și hormonală
Când ecografic dimensiunea foliculului dominat este de peste 17 mm se declanșează ovulația cu ajutorulul HCG.
La 36-40 de ore de la declanșarea ovulației se efectuează inseminarea intrauterină.

Analize necesare pentru efectuarea inseminării

  • Screeningul viral al ambilor parteneri: Ag HBs, Ac Hbc, HIV 1 și 2, RPR, Ac HCV.
  • Testul Papanicolau și secrețiile vaginale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, secreția vaginală)

Elemente important de respectat în ziua inseminării

  • Abstinența sexuală a partenerului trebuie să fie între 2 și 5 zile
  • În momentul inseminării vezica urinară trebuie să fie plină.

Inseminarea propriu-zisă
Inseminarea intrauterină este o procedură nedureroasă, ce nu necesită anestezie.
Se efectuează identificarea datelor pacientei și partenerului.
Pacienta este poziționată în poziție ginecologică, întocmai ca la consultație.
Se aplică un câmp steril la nivelul perineului.
Se aplică un specul metalic la nivel vaginal și se toaletează secrețiile vaginale cu ser fiziologic steril.
Se cateterizează, sub control ecografic abdominal, colul uterin cu ajutorul unui cateter moale.
Se introduce cateterul cu proba partenerului/donatorului la nivelul cavității.

Tratamentul și recomandările postprocedurale
Postintervențional, se practică o suplimentare a progesteronului prin aplicarea vaginală a produselor de progesteron, împreună cu suplimentarea cu acid folic și preparate de vitamine și minerale.
Contactul sexual este permis în următoarea seară după procedură, apoi se recomandă repausul sexual.
Trebuie evitate eforturile susținute, băile la cadă, tulburările de tranzit – diareea sau constipația
Nu se recomandă vopsirea părului.
Nu se recomandă consumul peștelui oceanic, fructelor de mare și brânzeturilor nepasteurizate.
În cazul crampelor se administrează produse antispastice.
Confirmarea reușitei
La 14 zile de la efectuarea inseminării se dozează βHCG, hormonul de sarcină din sânge.
Pentru valoarea pozitivă a βHCG se efectuează repetarea dozării la 48 de ore.
Tratamentul continuă întocmai indicațiilor medicului curant.
Ecografia de confirmare a sarcinii se programează la 30-35 de zile de la data inseminării.

Curiozități
Sexul copiilor obtinuți în urma inseminărilor intrauterine este cel mai adesea feminină, întrucât, spermatozoizii posesori ai cromozomului X sunt mai grei și astfel sunt selectați cu usurință pentru inseminare în urma centrifugării.

Embriotransferul


Ce este embriotransferul?
Embriotransferul este procedura prin care este introdus la nivelul uterului, sub ghidaj ecografic, unul sau maxim doi embrioni, obtinuți pe ciclu proaspăt sau decriogenați.

Tipuri de embriotransfer

  • Transfer FRESH – ET – embrion obținut în urma unei proceduri de fertilizare în același ciclu menstrual.
  • Transfer FROZEN – FET – embrion obținut în urma unei proceduri de fertilizare in vitro pe un alt ciclu menstrual.

Pregătirea pentru embriotransfer
În cazul transferului de embrion FRESH, după puncția ovariană se administrează antibiotic profilactic și suport de progesteron vaginal pentru pregătirea endometrului.
În cazul în care transferul nu se poate efectua imediat după puncția ovariană (risc ridicat de sindrom de hiperstimulare, prezența unui polip/hidrosalpinx) sau în cazul în care cuplul deține embrioni criogenați obținuți în cadrul unei proceduri anterioare, pentru efectuerea transferului de embrion FROZEN – FET – este necesară pregătirea endometrului prin realizarea unui ciclu artificial prin administrare de estradiol și progesteron sau prin utilizarea resurselor hormonale proprii – pe ciclu natural.

Pregătirea pentru FET
Ziua 1 de ciclu menstrual – se anunță menstruația și se efectuează ecografia endovaginală.
Din ziua 1 de ciclu menstrual se începe administrarea a 2 g de produs de estradiol de 3 ori pe zi, dimineața, prânz și seara.
Ziua 8-9 de tratament cu estradiol –se efectuează monitorizarea ecografică a endometrului și a profilului hormonal
În momenul în care endometrul are caracteristicile ecografice favorabile, se începe administrarea de progesteron pe cale vaginală.
În a 3-a sau a 5-a zi de administrare a progesteronului se efectuează embriotransferul de embrion decriogenat.

Elemente important de respectat în ziua embriotransferului

  • În momentul efectuării embriotransferului vezica urinară trebuie să fie plină.
  • Produsul de progesteron vaginal se administrează inclusiv în ziua embriotransferului.

Embriotransferul propriu-zis
Embriotransferul este o procedură nedureroasă, ce nu necesită anestezie.
Se efectuează identificarea datelor pacientei și pacienta vizualizează embrionul la microscop.
Pacienta este poziționată în poziție ginecologică, întocmai ca la consultație.
Se aplică un câmp steril la nivelul perineului.
Se aplică un specul metalic la nivel vaginal și se toaletează secrețiile vaginale și produsul de progesteron vaginal cu ser fiziologic steril.
Se cateterizează, sub control ecografic abdominal, colul uterin cu ajutorul unui cateter moale.
Se introduce cateterul cu embrion la nivelul cavității.
Se verifică cateterul pentru evitarea riscului ca embrionul să fie rămas la nivelul acestuia.

Tratamentul și recomandările postprocedurale
Post intervențional, se practică o suplimentare a progesteronului prin aplicarea vaginală a produselor de progesteron, împreună cu suplimentarea cu acid folic, preparate de vitamine și minerale, precum și suportul vascularizației la nivelul uterului prin administrarea de produs antiagregant plachetar și anticoagulant.
Trebuie evitate contactul sexual, eforturile susținute, băile la cadă, tulburările de tranzit – diareea sau constipația
Nu se recomandă vopsirea părului.
Nu se recomandă consumul peștelui oceanic, fructelor de mare și brânzeturilor nepasteurizate.
În cazul crampelor se administrează produse antispastice.

Confirmarea reușitei
La 12 zile de la efectuarea embriotransferului cu embrion de ziua 5/ 14 zile de la efectuarea embriotransferului cu embrion de ziua 3 se dozează βHCG, hormonul de sarcină din sânge.
Pentru valoarea pozitivă a βHCG se efectuează repetarea dozării la 48 de ore.
Tratamentul continuă întocmai indicațiilor medicului curant.
Ecografia de confirmare a sarcinii se programează la 30-35 de zile de la data transferului.

Curiozități
Rata de sarcini obținute prin transferul de embrioni decriogenați este similară ratei de sarcini obținute prin transferul de embrioni fresh.
Nu toți embrionii rezistă la stresul decriogenării, însă toți embrionii care sunt criogenați trebuie să fie de calitate bună.
Embrionii criogenați rezistă până la 10 ani, la o temperatură de -180˚C, în azot lichid.

Chiuretajul uterin


Ce este chiuretajul uterin?
Chiuretajul uterin reprezintă o intervenție invazivă la nivelul cavității uterine ce presupune pătrunderea unei chiurete la nivelul cavității uterine și raclarea pereților uterini în vederea efectuării unei biopsii de endometru ori evacuării unei sarcini oprite din evoluție.

Tipuri de chiuretaj

  • Chiuretajul biopsic – este indicat pacientelor diagnosticate cu hipertrofie de endometru (îngroșarea endometrului) sau hemoragiilor disfuncționale
  • Chiuretaj evacuator și biopsic – este indicat pentru evacuarea sarcinilor oprite din evoluție, avortului incomplet, sarcinilor cu ou clar.

Indicațiile chiuretajului

  • Hipertrofie endometru
  • Hiperplazie endometru
  • Hemoragie disfuncțională
  • Endometru polipoid
  • Suspiciune de patologie neoplazică endometrială, complementar cu histeroscopia
  • Sarcină oprită din evoluție
  • Sarcină cu ou clar
  • Resturilor trofolbastice restante în urma unui avort incomplet

Contraindicațiile chiuretajului

  • Infecțiile vaginale netratate
  • Test papanicolau neefectuat/cu rezultat anormal

Este necesară anestezia?
Da! Chiuretajul uterin necesită în prealabil manipularea colului uterin, cu ajutorul pensei de col și dilatatoarelor, manevră dureroasă care impune utilizarea anesteziei în vederea relaxării pacientei și abolirii senzației dureroase.

Programarea chiuretajului
În cazul diagnosticului de sarcină oprită din evoluție chiuretajul se efectuează în cazul în care avortul terapeutic, medicamentos nu este posibil, sau există o sângerare genitală importantă.
În cazul patologiei ginecologice chiuretajul se poate efectua în scop hemostatic, deci inclusiv în timpul sângerării sau programat în prima parte a ciclului menstrual, după terminarea sângerării menstruale.

Analize necesare pentru efectuarea chiuretajului:

  • Analize uzuale: Hemoleucograma, TGO, TGP, uree, creatinine, acid uric, glicemie.
  • Coagulograma: Fibrinogenemie, APTT.
  • Screeningul viral al partenerei: Ag HBs, Ac Hbc, HIV 1 si 2, RPR, Ac HCV.
  • Testul Papanicolau și secrețiile vaginale (Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, secreția vaginală).
  • Grupa de sânge și Rh-ul – în vederea administrării imunoglobulinei anti-D la pacientele cu Rh negativ și incompatibilitate în sistem Rh (partener cu Rh pozitiv)
  • Consult cardiologic pentru pacientele >45 de ani sau cunoscute cu patologie cardiovasculară.

Elemente important de respectat în ziua chiuretajului

  • În momentul intervenției vezica urinară trebuie să fie goală.
  • Întrucât se utilizează anestezia generală este necesar să nu se consume apă sau alimente în ziua intervenției.

Chiuretajul uterin propriu-zis
Pacienta este poziționată în poziție ginecologică, întocmai ca la consultație.
Se aplică un câmp steril la nivelul perineului și se efectuează antiseptizarea regiunii vulvovaginale și exocervicale cu betadină.
Aplică valvele ginecologice, se pensează buza anterioară a colului cu pensa de col și se efectuează histerometria. Se dilată progresiv canalul cervical cu ajutorul Haegarelor și se pătrunde cu chiureta la nivelul cavității uterine. Se raclează sistematic pereții cavității uterine cu exteriorizarea produsului de chiuretaj ce se trimite la examen anatomopatologic.

Tratamentul și recomandările postprocedurale
Este necesară o profilaxie cu antibiotic intra și postprocedural.
Se recomandă repausul fizic și sexual 7 zile, contracepția eficientă 2-3 luni, reevaluarea ecografică la 1 lună.
Analiza anatomopatologică durează între 7 și 14 zile.

Curiozități
Chiuretajul uterin este o intervenție chirurgicală care trebuie efectuată cu blândețe, un chiuretaj prea abraziv, poate duce la formarea de sinechii (alipirea pereților cavității uterine).
Cea mai agresivă formă a sinechiei poartă denumirea de sindrom Asherman și împiedică obținerea unei sarcini prin diminuarea dimensiunilor cavității uterine și împiedicarea comunicării acesteia cu trompele uterine.

Prezervare fertilitate

Tot mai multe femei aleg să amâne concepția unui copil, după vârsta de 30 de ani. Acest trend, observat la nivel european, a fost confirmat și în România: potrivit Institutului Național de Statistică, numărul femeilor din România care decid să aibă primul copil după vârsta de 35 de ani s-a dublat în ultimul sfert de secol.

Din păcate însă, odată cu vârsta maternă avansată se reduce semnificativ potențialul fertil al femeilor, deoarece atât numărul ovocitelor (celule sexuale feminine), cât și calitatea acestora scad, astfel încât șansele ca ovocitele să fie fertilizate și să se dezvolte embrioni normali sunt mai mici.

Evaluarea fertilității poate fi realizată printr-o evaluare ginecologică și determinarea unor markeri hormonali specifici. Hormonul Antimullerian (AMH) oferă date cu privire la rezerva ovariană. 

Dozarea AMH-ului ne oferă multiple informații:

  • are potențial de predicție a instalării menopauzei
  • este factor de predicție a obținerii sarcinii prin tehnici de reproducere umană asistată
  • este predictor al răspunsului la stimularea ovariană controlată în procedurile FIV
  • este factor de predicție pentru sindromul de hiperstimulare ovariană în urma stimulării ovariene controlate
  • cuantifică gradul de distrugere al ovarului după chirurgia ovarului sau chimioterapie.

Prezervarea fertilității la femei constă în congelarea unor ovocite pentru a putea fi folosite mai târziu pentru obținerea unei sarcini. Ovocitele vor fi congelate în azot lichid la o temperatură de -196 grade Celsius și stocate în siguranță până când pacienta decide să le utilizeze. Banca de ovocite este alimentată permanent cu azot lichid, pentru a asigura condiții optime de stocare. Vitrificarea la temperatura de -196 grade este realizată aproape instant așa încât nu mai are loc procesul de formare de cristale de gheață în interiorul ovocitului așa cum se întamplă prin congelarea convențională lentă, așadar calitatea celulelor nu este afectată.

Există două categorii de paciente la care se recomandă prezervarea fertilității

  • În prima categorie intră pacientele care optează pentru social freezing- prezervarea fertilității pe criterii sociale, ideal înaintea vârstei de 35 de ani, pentru a recolta celule suficiente și calitative până când vor fi pregătite pentru o sarcină.
  • O a doua categorie de paciente sunt cele pe care diverse condiții medicale le obligă să efectueze tratamente ce au potențialul de a afecta major fertilitatea (paciente cu neoplazii diverse ce trebuie să urmeze protocoale de radio-chimioterapie, insuficiență ovariană precoce, endometrioza stadiul IV) și aleg să își recolteze și congeleze celulele sexuale înainte de inițierea tratamentelor respectiv epuizarea rezervei ovariene.

Ovocitele se recoltează prin puncție ovariană ecoghidată, după ce ovarele au fost stimulate hormonal, după un protocol personalizat, stabilit de clinician. Dacă stimularea ovariană hormonală este contraindicată, ovocitele se pot recolta și pe ciclu natural. Puncția ovariană se efectuează sub anestezie, iar după colectarea ovocitelor acestea vor fi pregătite pentru congelare și ulterior vitrificate în azot lichid.

    Programări