Tag: biopsie endometriala

30
Iul

ERA, EMMA si ALICE

Testele ERA, EMMA si ALICE

Un aspect mai putin verificat in practica de zi cu zi este „starea de sanatate a endometrului”. Anul acesta, Igenomix (producatorul binecunoscutului test de evaluare a receptivitatii endometriale – ERA test) a dezvoltat doua noi teste pentru evaluarea endometrului.

ERA test: Endometrial Receptivity Analysis

Patentat inca din 2009, testul ERA evalueaza prin NGS expresia celor mai frecvente 248 de gene implicate in procesul de implantare, permitand aflarea ferestrei optime de implantare embrionara. Aplicabilitatea clinica a testului ERA la pacientele cu esec de implantare a fost sustinut de studiile conduse de Ruiz-Alonso et al. in 2013 si 2014.

Indicatiile testului ERA:

1. Esecuri repetate de implantare

2. Paciente cu endometru morfologic normal dupa interventii chirurgicale pentru anomalii congenitale uterine

3. Paciente cu endoemtru atrofic sau hipertrofic

Biopsia pentru testul ERA se va lua in ziua in care, teoretic, ar trebui sa se faca embriotransferul. Pregatirea endometrului pentru embriotransfer se va face dupa protocolul intern al fiecarei clinici, important este ca embriotransferul sa fie facut pe un ciclu pregatit identic cu cel pe care s-a facut biopsia.

Rezultatul testului va arata daca endometrul este „inainte de fereastra de implantare” in „fereastra de implantare” si „post fereastra de implantare”. In functie de rezultat, tratamentul cu progesteron se va prelungi sau scurta.

EMMA test: Endometrial Microbiome Metagenomic Analysis

Human Microbiome Project Consortium din 2012 a concluzionat faptul ca unele microorganisme si genomurile acestora sunt primordiale pentru sanatatea organismului.

Recent s-a descoperit faptul ca variatii patologice ale lactobacililor de la nivel endometrial joaca un rol in infertilitate (Moreno et al. Am J Obstet Gynecol,2016). Testul EMMA verifica daca microbiomul de la nivelul cavitatii uterine este optim pentru implantare.

Desi testul EMMA poate fi util in optimizarea ratei de succes la toate pacientele ce efectueaza o procedura de embriotransfer, testul se adreseaza cu precadere pacientelor cu esecuri repetate de implantare. Cu ajutorul ultimei generatii de tehnici de secventiere genomica (NGS), testul analizeaza profilul complet al microbiomului endometrial. Biopsia de endometru se realizeaza intre ziua 15-25 a ciclului menstrual sau in faza secretorie a ciclurilor pentru pregatire de embriotransfer. Pentru pacientele ce efectueaza si testul ERA, biopsia este una singura si se recolteaza dupa indicatiile testului ERA.

Diferenta intre evaluarea microbiomului prin NGS si cultura microbiala este faptul ca un procent de 20-60% din bacterii nu pot fi cultivate pe medii obisnuite. NGS are avantajul ca poate indetifica atat bacteriile ce cresc in mediile de cultura obișnuite, cat si cele care nu cresc in aceste medii.

Rezultatul testului va fi include urmatoarele:

1. Procentul de Lactobacilli in piesa de biopsie

2. Procentul celor mai frecvente 10 bacterii din cavitatea uterina

3. Daca microbiomul endometrial este normal (procent crescut de Lactobacili) sau anormal (procent scazut de Lactobacilli si/sau prezenta de bacterii patogene)

4. Recomandari de probiotice/antibiotice daca este cazul

ALICE test: Analysis of Infectious Chronic Endometritis

Endometrita cronica reprezinta o inflamatie cronica a endometrului produsa de o infectie cu agenti patogeni.

Deoarece, de cele mai multe ori, endometrita cronica este asimptomatica si diagnosticul ei este dificil de stabilit (este nevoie de histeroscopie cu biopsie endometriala si histologie cu cultura microbiala), acest diagnostic se omite frecvent. Insa, aproximativ 30% din pacientele cu infertilitate si pana la 60% din pacientele cu esecuri repetate de implantare au endometrita cronica. Testul ALICE identifica prin NGS cele mai frecvente bacterii implicate in endometrita cronica. Testul ALICE se adreseaza tuturor pacientelor ce vor urma o procedura de embriotransfer si in special pacientelor cu esecuri repetate de implantare unde s-a observat o incidenta mai mare a endometritei cronice.

Biopsia de endometru se realizeaza intre ziua 15-25 a ciclului menstrual sau in faza secretorie a ciclurilor pentru pregatire de embriotransfer. Pentru pacientele ce efectueaza si testul ERA, biopsia este una singura si se recolteaza dupa indicatiile testului ERA.

Rezultatul testului va indica daca exista bacterii in piesa de biopsie: Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Mycoplasma spp, si Ureaplasma spp., Chlamydia si Neisseria spp. Daca exista unul din acesti patogeni se va recomanda si un tratament antibiotic.

20
Noi

Histeroscopia – procedura standard in FIV

HISTEROSCOPIA: cand, cum si de ce?

In clinica noastra, histeroscopia efectuata inainte de procedura de Fertilizare In Vitro a devenit o investigatie standard. Am introdus aceasta interventie ca o procedura standard in cazul pacientelor ce urmeaza tratamente de Fertilizare in Vitro in clinica noastra din mai multe motive, motive sustinute de experienta personala si studii bine documentate.

De multe ori suntem intrebati de ce este neaparat necesara efectuarea acestei interventii minim invazive si care sunt avantajele. Iata si raspunsurile.

CAND?

Histeroscopia se realizeaza in faza foliculara a ciclului menstrual (imediat dupa ce sangerarea menstruala a luat sfarsit) cand este vorba de o histeroscopie diagnostica sau operatorie (pentru cura chirurgicala a unui polip, fibrom, sinechie sau sept uterin) și/sau in faza secretorie daca se doreste biopsierea endometrului pentru a evalua receptorii de estrogen si progesteron.

Programarea pentru histeroscopie se face telefonic/email in prima zi de menstruatie a pacientei.

CUM?

Histero

Histeroscopia este o interventie minim invaziva ce consta in patrunderea cu o camera video in cavitatea uterina. Pentru distensia peretilor uterini se foloseste solutie salina (NaCl – ser fiziologic). Este o interventie de scurta durata realizata sub analgosedare profunda, sau fara anestezie (daca pacienta solicita acest lucru). Pacienta poate pleca in aceeasi zi acasa.

DE CE?

  1. Verificarea canalului cervical. Embriotransferul este o procedura delicata ce trebuie sa se realizeze in conditii optime si in cel mai scurt timp posibil pentru a evita expunerea prelungita a embrionului la diferente de temperatura si lumina. Pentru a nu efectua un „transfer test” in luna precedenta embriotransferului, preferam efectuarea histeroscopiei diagnostice ce permite vizualizarea canalului cervical. Nu de putine ori, s-a intamplat sa descoperim stenoze sau sinechii ce nu ar fi permis efectuarea embriotransferului in conditii optime.

  2. Investigarea cavitatii uterine. Histeroscopia diagnostica permite o privire de ansamblu a cavitatii uterine. Astfel, se poate aproxima mult mai fidel dimensiunea cavitatii uterine si existenta unor patologii asociate: polipi endometriali, fibrom intracavitar, endometrita cronica, sinechie uterina, sept uterin, sindrom Asherman.

  3. Cura polipilor endocavitari. Polipii endometriali sunt de cele mai multe formatiuni benigne, insa interfereaza cu implantarea embrionara si de aceea trebuie inlaturati inainte de embriotransfer. Acestia sunt trimisi catre examinare anatomopatologica in vederea confirmarii caracterului benign al acestora.

  4. Cura fibroamelor endocavitare.

  5. Cura sinechiei uterine, a septului uterin sau a sindromului Asherman. Sinechia uterina consta in adeziunea peretilor uterini. Cauzele pot fi variate: infectii, chiuretaje, radioterapie ce intereseaza zona pelvisului sau orice alta chirurgie ce implica cavitatea uterina. Sinechia uterina poate determina infertilitate primara/secundara, esecuri repetate de implantare, avorturi repetate sau nastere prematura, mergand pana la oligomenoree sau chiar amenoree in cazul sindromului Asherman. Ghidurile recomanda histeroscopia ca gold standard pentru diagnostic si tratament al sinechiei uterine. Septul uterin reprezinta o anomalie uterina congenitala ce determina o micosare a cavitatii uterine sau chiar o separare in 2 pseudo cavitati, in cazul in care avem de a face cu un sept complet. Cura chirurgicala a acestor afectiuni se realizeaza pe cale histeroscopica utilizand foarfecul de histeroscopie și/sau electrochirurgia. De asemenea, se pot utiliza tratamente adjuvante pentru rezultate mai bune si mai rapide si in cazul acesta vorbim despre utilizarea acidului hyaluronic (Hyalobarrier gel).

  6. Biopsierea endometriala. Biopsierea endometriala se recomanda in special pacientelor cu esecuri repetate de implantare sau in cazul pacientelor in care aspectul histeroscopic sugereaza o endometrita cronica sau o atrofie endometriala. Produsul biopsiat se trimite catre examinare anatomopatologica și, in functie de perioada ciclului menstrual, se poate stabili daca exista un deficit de receptori. Spre exemplu, in faza proliferativa tardiva, examenul microscopic releva o densitate crescuta de receptori de estrogen si o densitate scazuta de receptori de progesteron, pe cand in faza secretorie raportul se inverseaza. In cazul in care aceste proportii nu se pastreaza avem de a face cu o stimulare inadecvata a endometrului ce duce la esec de implantare. In cazul in care suspicionam o endometrita cronica, aspectul histeroscopic (micropolipi, endem al mucoasei, zone de mucoaza palida ce alterneaza cu zone hiperemiate) combinat cu examenul anatomopatologic (ce confirma prezenta plasmocitelor in numar mare in stroma endometriala) confirma diagnosticul. Studiile confirma faptul ca endometrita cronica determina esec de implantare (30% din pacientele cu esec de implantare prezinta endometrita cronica), iar tratamentul acesteia imbunatateste rata de succes.

  7. Scratching-ul endometrial. „Zgarierea” sau traumatizarea usoara a mucoasei endometriale in timpul histeroscopiei diagnostice s-a dovedit ca fiind benefica in cadrul implantarii, ducand la o imbunatatire vizibila a ratei de succes in loturile pe care s-au efectuat studiile. Una din explicatiile acestei teorii ar fi aceea ca in urma traumatizarii mucoasei endometriale apare o reactie inflamatorie locala cu rol benefic in implantare. Un alt mecanism ar fi cel al stimularii neovascularizatiei locale. Un studiu condus de Almong et al, publicat in 2010 in Fertility and Sterility propune un alt mecanism prin care se creste rata de succes. Conform acestei teorii, endometrul pacientelor cu stimulare ovariana este asincron cu varsta embrionilor datorita valorilor mai mari de estrogen, pe cand, in cazul pacientelor cu scratching endometrial efectuat cu maxim 2-3 cicluri înainte, aceasta asicronie nu mai apare deoarece endometrul prezinta mici „rani” ce trebuie reparate, incetinind procesul de dezvoltare endometriala.

Bibliografie:

  1. Cohen J, Grudzinskas G, Johnson M. Pre-IVF hysteroscopy to enhance uterine receptivity may be justified. REPRODUCTIVE BIOMEDICINE ONLINE. 2014;28:135-136.
  2. AAGL Advancing Minimally Invasive. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2010;17:1-7.
  3. Johnston-MacAnanny EB, Hartnett J, Engmann LL, Nulsen JC, Sanders MM, Benadiva CA. Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent implantation failure after in vitro fertilization. Fertility and Sterility. 2010;93:437-441.
  4. Zygula A, Szymusik I, Grzechocinska B, Marianowski P, Wielgos M. Endometrial injury for women with previous in vitro fertilization failure – does it improve pregnancy rate? NEUROENDOCRINOLOGY LETTERS. 2016;37:419-426.
  5. Seval M, Sukur Y, Ozmen B, et al. Does adding endometrial scratching to diagnostic hysteroscopy improve pregnancy rates in women with recurrent in-vitro fertilization failure? GYNECOLOGICAL ENDOCRINOLOGY. 2016;32:957-960.
  6. Reljic M, Knez J, Kovac V, Kovacic B. Endometrial injury, the quality of embryos, and blastocyst transfer are the most important prognostic factors for in vitro fertilization success after previous repeated unsuccessful attempts. JOURNAL OF ASSISTED REPRODUCTION AND GENETICS. 2017;34:775-779.