FAQ

Când un cuplu de 25 ani are contact sexual neprotejat, sunt 25% şanse să obţină o sarcină în prima lună, 70% şanse în 6 luni, 85% şanse într-un an şi 95% şanse în doi ani. Această statistică este valabilă pentru cazul unui cuplu la care nu există nici o patologie care să influenţeze obţinerea sarcinii.

În cazul unei femei de peste 35 ani, ţinând cont de faptul că numărul şi calitatea ovocitelor scad, obţinerea unei sarcini va fi mai îndelungată. Totodată, după această vârstă, se întâlneşte o frecvenţă crescută a endometriozei, a fibromului uterin şi a avortului spontan, patologie care afectează obţinerea unei sarcini. Referitor la femeile de peste 38 ani, aproximativ 50% din sarcini se sfârşesc prin avort spontan faţă de 10%  în cazul femeilor de 25 ani.

Pentru a îmbunătăţi şansa de obţinere a unei sarcini în mod natural, un cuplu este sfătuit să întreţină contact sexual la un interval de 2-3 zile, mai ales în jurul perioadei fertile. Ovulaţia se produce aproximativ în ziua a 14-a, în cazul unui ciclu regulat de 28 zile. Dacă femeia are un ciclu regulat de 28-30 zile, se recomandă contact sexual neprotejat între zilele 10 şi 17.

FIV este acronimul termenului medical fertilizarea în vitro, în timp ce ICSI reprezintă prescurtarea termenului medical de intracitoplasmatic sperm injection sau injecţia introcitoplasmatică de spermă, în fapt o variantă mai complexă  a FIV.  IMSI – injectie intracitoplasmatica de sperma selectata morfologic reprezinta o dezvoltare a metodei ICSI si presupune folosirea unui echipament special care sa permita selectarea celor mai buni spermatozoizi.  Toate aceste tehnici presupun recoltarea ovocitelor (ovule maturizate) din ovar prin puncţie ecoghidată transvaginală.

Ulterior recoltării se efectuează fertilizarea acestora prin contactul cu spermatozoizii. Această procedură se efectuează în laborator. În cazul ICSI, spermatozoizii  mobili, aflaţi în mişcare, sunt injectaţi direct în ovocite, câte unul pentru fiecare ovocit maturizat disponibil. Zigotul sau zigoţii rezultaţi (ovulul/ovulele fertilizat/-e) în timpul fazei lor de dezvoltare, ulterior procesului de fertilizare, sunt transferaţi în uter prin cervix. Pentru ca sarcina să evolueze, se impun două condiţii, şi anume ca implantarea să aibă loc şi dezvoltarea embrionului să se desfăşoare continuu. Unităţile medicale care practică ICSI şi FIV folosesc aceleaşi reguli şi suportă aceleaşi costuri. Cuplul parcurge aceleaşi proceduri atât în cazul ICSI, cât şi la FIV. Diferenţele între tehnici sunt strict referitoare la infrastructura  de laborator.

Este recomandată dieta bogată în fructe şi legume, în special cele bogate în acid folic. Ambii parteneri sunt încurajaţi să suplimenteze dieta cu acid folic, cel puţin 400mg pe zi,  cu 3 luni înainte de concepţie. Femeia gravidă trebuie să ia acid folic cel puţin până la 12 săptămâni de sarcină. Acidul folic reduce incidenţa malformaţiilor fetale, mai ales în cazul defectelor de tub neural.

Creşterea rapidă în greutate sau scăderea în greutate bruscă pot influenţa ovulaţia şi ciclul menstrual. Un indice de masă corporală (IMC) în valori normale este important în cazul femeii care doreşte să obţină o sarcină.

Consumul excesiv de alcool afectează calitatea ovocitelor şi a spermatozoizilor. O cantitate de 1 pahar de vin/săptămână în cazul femeii şi de 2 pahare de vin/săptămână în cazul partenerului este acceptată ca fiind nedăunătoare. Fumatul afectează grav calitatea spermatozoizilor, scăzând cu cel puţin 40% mobilitatea, numărul şi morfologia normală ale acestora.

Consumul de droguri uşoare şi fumatul afectează ovulaţia, fertilizarea şi implantarea.

Este prudent să se evite contactul cu solvenţi, pesticide, plumb deoarece acestea afectează posibilitatea obţinerii unei sarcini.

În cazul bărbaţilor, este indicat să fie informaţi că temperaturile ridicate (sauna, băile fierbinţi) şi lenjeria intimă foarte strânsă în regiunea genitală afectează calitatea spermatozoizilor.

Dacă luaţi un medicament, informaţi întotdeauna medicul. S-ar putea ca un medicament banal să influenţeze obţinerea unei sarcini sau să fie contraindicat în sarcină. Suplimentele alimentare, energizantele sau pastilele de slăbit pot influenţa analizele premergătoare sau răspunsul la terapie.

Sfătuim un cuplu să facă o programare la medic în situaţia în care cei doi parteneri nu au obţinut sarcină într-un interval de 1 an de când au contact sexual neprotejat. Uneori această recomandare nu se aplică. O programare la clinica noastră trebuie efectuată imediat, în una din eventualităţile:

menstruaţii neregulate sau absenţa menstruaţiei;

istoric de infecţii repetate în sfera genitală;

intervenţii chirurgicale complexe în antecedente;

dureri menstruale;

2 sau mai multe avorturi sau sarcini oprite în evoluţie;

istoric de infecţii cu Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma sau Gonoreea la unul sau ambii parteneri;

traumatisme, accidente, intervenţii chirurgicale în zona genitală a bărbatului;

oreion la vârstă adultă;

ejaculare precoce, tulburări de erecţie;

dacă s-a schimbat în ultimele 3-6 luni frecvenţa sau calitatea actului sexual;

femeia are mai mult de 35 ani;

menopauza s-a instalat mai devreme de 40 ani la cineva din familie (bunica, mama sau sora).

În România, evaluarea unui cuplu infertil trebuie efectuată de un medic cu atestat, eliberat de Ministerul Sănătăţii, cu specializarea terapia infertilităţii cuplului şi reproducere umană asistată. Această supraspecializare se mai numeşte şi medicină reproductivă. Stabilirea tratamentului şi supravegherea răspunsului terapeutic, efectuarea unor proceduri specifice sunt indicate să fie efectuate de către medicii care au obţinut un astfel de atestat în urma susţinerii unor cursuri şi examene specifice.

Iniţial, medicul de familie, specialistul ginecolog sau specialistul endocrinolog sunt cei care pot diagnostica infertilitatea. O serie de teste diagnostice iniţiale pot fi recomandate de către aceştia. Ulterior însă, sunt necesare interpretarea rezultatelor şi stabilirea terapiei de către un medic cu supraspecializare în medicina reproductivă.

O clasificare elaborată de Institutul de Fertilitate New Orleans, stabilită pe baza ratei de succes în terapia infertilităţii cuplului şi obţinerea sarcinii în 12 000 de cazuri

CAUZE INFERTILITATE	INCIDENŢĂ	TESTE SPECIFICE
Masculină	40%	spermogramă/ test postcoital
Ovulaţia	35%	ecografia/progesteron/biopsie endometru
Uterină/Trompe	25%	HyCoSy / Laparoscopie cu Dye Test
Endometrioză	15%	Laparoscopie
Col uterin	10%	Test postcoital
Endometrul	10%	Ecografia/biopsie endometru

Testul postcoital este important în evaluarea interacţiunii între spermatozoizi şi glera cervicală sau mucusul cervical, obiectivat de către femeie la mijlocul ciclului menstrual, adică între zilele 12-17 în cazul unui ciclu regulat. Testul se efectuează la un interval orar cuprins între 7-12 ore după contactul sexual. Cu ajutorul unui instrument special denumit Aspiglaire se aspiră o cantitate mică de mucus cervical care se aplică pe două lame şi se studiază la microscop la un interval de timp de maxim 30 minute. Pe prima lamă se notează numărul de spermatozoizi mobili progresivi pe câmp.

Testul este considerat favorabil dacă se găseşte un număr de cel puţin 5 spermatozoizi mobili/câmp examinat. Al doilea preparat va fi studiat în interval de 30 minute, notându-se cristalizarea mucusului cervical în formă de frunză de ferigă. Testul negativ, respectiv cel care indică mai puţin de 5 spermatozoizi mobili progresivi/câmp, semnifică o cauză a infertilităţii, explicabilă prin interacţiunea nefavorabilă a glerei cu spermatozoizii. Inseminarea intrauterină în acest caz reprezintă soluţia depăşirii barierei cervicale de către spermatozoizi deoarece aceştia sunt eliberaţi prin intermediul unui cateter direct în uter şi trompe.

Sexul copilului se stabileşte în momentul fecundării ovocitului de către spermatozoid. Acesta din urmă poate fi purtătorul unui cromozom X sau a unui cromozom Y. În cazul procedurilor de reproducere umană asistată sunt câteva posibilităţi prin care se poate prestabili sexul viitorului embrion. Una din indicaţiile acestei tehnici o reprezintă prevenirea transmiterii unei boli genetice către viitorul copil de sex masculin sau feminin. Detalii despre posibilitatea alegerii sexului viitorului copil pot fi discutate în cadrul consultaţiei specializate în cadrul ORIGYN Fertility Center.

Ovulaţia se asociază cu cicluri menstruale regulate la un interval de 28±5 zile. Dacă o femeie are cicluri neregulate, de cele mai multe ori se poate spune că nu ovulează în mod constant şi natural. Disfuncţiile ovulatorii apar din cauza ovarului sau a semnalului pe care îl transmite sistemul nervos central uman către ovar. Pentru a putea stabili originea disfuncţiei ovulatorii, sunt disponibile o serie de teste specifice. În cadrul protocolului de investigaţie a infertilităţii este prevăzut obligatoriu şi acest set de analize.

Sindromul ovarului polichistic este întâlnit la 10-15% dintre femeile aflate la vârsta reproducutivă. Conform Acordului/Consensului de la Rotterdam din 2003, diagnosticul este stabilit prin existenţa a cel puţin 2 criterii clinice din 3.

Potrivit acestui acord, criteriile clinice sunt:

1.  Cicluri menstruale neregulate;

2.  Exces de androgeni (pilozitate excesivă/ testosteron seric peste valori normale);

3.  Imagine ecografica sugestivă (peste 12 foliculi ≤ 9mm) pe fiecare ovar.

Raportul LH:FSH de 2:1 sau mai mare.

Se asociază de obicei şi rezistenţa crescută la insulină sau sindromul metabolic. Însă, în acest caz particular, raportul LH:FSH este de 1:1. Sindromul metabolic mai este denumit sindromul X. Pentru diagnosticul acestui sindrom se notează:

hipertensiune TA ≥130/85mmHg

trigliceride ≥ 150mg/dL

HDL colesterol ≤ 50mg/dL

• obezitate, ţesut adipos preponderent abdominal, circumferinţă abdominală ≥ 89cm

glicemia à jeun ≥ 110mg/dL

Rezistenţa la insulină se obiectivează în cadrul testului de toleranţă la glucoză. Se dozează insulinemia şi glicemia à jeun şi ulterior la 1 oră şi 2 ore după ingestia a 75g glucoză. Insulinemia ≥ 150μU/mL identifică sindromul X. Rezultatul la stimularea ovariană este influenţat de acest sindrom.

Există mai multe metode pentru a observa trompele obstruate sau înfundate. Una dintre posibilităţi o reprezintă histerosalpingografia (HSG). Luând în considerare rezultatele neconcludente şi sensibilitatea dureroasă ce o însoţesc, această metodă a fost abandonată în ultima perioadă de timp. Histerosaplingoultrasonografia sau HyCoSy înlocuieşte HSG cu avantajul unei mai mici sensibilităţi dureroase şi a unei uşurinţe în efectuarea studiului. Prin comparaţie, pacientele declară că durerea în cazul HyCoSy este similară celei menstruale, notând-o, pe o scară a durerii de la 1 la 10, cu nota 4-5, pe când HSG a fost notată cu 9-10.

Însă cea mai bună metodă de a stabili permeabilitatea trompelor rămâne laparoscopia cu Dye test, fiind considerată în acest moment standardul de aur.

HyCoSy sau histerosalpingocontrastsonografia este o metodă prin care se verifică permeabilitatea trompelor. Se efectuează în prima parte a ciclului menstrual, în lipsa hemoragiei. Se folosesc ecograful, un cateter special şi ser fiziologic ca substanţă de contrast. Se introduce cataterul cu grosimea de 2-3 mm prin col şi se fixează cu ajutorul unui balonaş. Prin această cale se introduce ser fiziologic agitat în prealabil şi se observă, cu ajutorul ecografului, conturul cavităţii uterine şi trecerea lichidului prin trompe. Se mai pot diagnostica: polipul endometrial, fibromul submucos sau o serie de anomalii uterine.

În trecut instilaţiile utero-tubare erau considerate ca metodă unică de desfundare a trompelor. În prezent s-a demonstrat că cilii tubari pot fi afectaţi ireversibil în cadrul procesului infecţios produs de către bolile cu transmitere sexuală. Instilaţiile sunt capabile să repermeabilizeze trompele, însă obstrucţia se realizează din nou într-un timp scurt după terminarea instilaţiilor. Pot fi considerate dăunătoare în cazul în care nu s-a avut în vedere diagnosticarea unei eventuale infecţii la nivelul vaginului, colului şi, drept urmare, ulterior, prin injectarea lichidului, această infecţie poate fi răspandită la uter, trompe sau peritoneu, agravând astfel starea de sănătate a femeii şi scăzând şi mai mult şansele de obţinere a unei sarcini.

Uneori interiorul trompelor poate fi permeabil, însă intervenţiile chirurgicale anterioare, chiar şi o apendicectomie, pot determina apariţia aderenţelor între trompe şi structurile învecinate, având drept consecinţă o “îndoire” accentuată. Din acest motiv laparoscopia rămâne standardul de aur, având posibilitatea de a corecta această situaţie prin desprinderea trompelor de aderenţe.

Hidrosalpinx-ul reprezintă acumularea de lichid în interiorul trompelor după un proces infecţios, cel mai frecvent determinat de bolile cu transmitere sexuală. În asemenea situaţie, pentru a obţine o sarcină, singura metodă acceptată este de fertilizare în vitro. În prealabil însă, se recomandă ligatura trompelor sau chiar salpingectomia (scoaterea trompelor) deoarece acel lichid, prin compoziţia sa, împiedică dezvoltarea unei sarcini ce s-ar putea obţine prin FIV. Puncţia şi evacuarea lichidului nu reprezintă o soluţie terapeutică deoarece s-a demonstrat că, în câteva zile, hidrosalpinx-ul se reface.

Normozoospermia: spermatozoizi cu: numarul total/concentrațea/procentul cu motilitate progresivă și morfologie normală situați ca valoare egală sau deasupra valorilor de referință.

Oligozoospermia: numarul total de spermatozoizi se situează sub valorile normale de referință

Astenozoospermia: Procentul de spermatozoizi motili progresiv sub valorile normale

Teratozoospermia: Procentul de spermatozoizi normali morfologic se situează sub valorile normale de referință

Oligoasthenozoospermia: Numărul total de spermatozoizi mic și procentul celor motili progresiv situat sub limita valorii normale de referință.

Oligoteratozoospermia: Numărul total de spermatozoizi mic și procentul celor normali morfologic situat sub limita valorii normale de referință.

Asthenoteratozoospermia: Procentul spermatozoizilor motili și a celor morfologic normali se situează în ambele cazuri sub valorile normale de referință.

Oligoasthenoteratozoospermia: Numărul total de spermatozoizi, acelor motili și a celor morfologic normali se situează sub valorile normale de referință.

Cryptozoospermia: Spermatozoizi absenți în proba proaspătă, dar observați după centrifugare. (3,000 g timp 15 min)

Necrozoospermia: Număr mic de spermatozoizi vii, procent mare de spermatozoizi imotili în ejaculat.

Azoospermia: Nu se identifică spermatozoizi în probă

Leukospermia: Prezența leucocitelor în ejaculat (leucocitospermie, piospermia)

Hemospermia: Presența eritrocitelor în ejaculat (Hematospermia)

Aspermia: Fără spermă  sau ejaculare retrogradă

În cazul în care aţi avut o sarcină ectopică (extrauterină), sunt 10-15% şanse să mai apară odată. Vestea bună e că cele mai multe dintre femei care au avut o sarcină ectopică în antecedente nu vor mai dezvolta o altă sarcină de acest tip. Vestea proastă este că nu se poate face nimic în sensul eliminării riscului. Orice femeie care doreşte să obţină o sarcină este expusă riscului de a avea o sarcină ectopică. Riscul sarcinii ectopice este mai mic în cazul procedurilor de reproducere umană asistată decât în cazul obţinerii sarcinii în mod natural.

Endometrioza este reprezentată de existenţa ţesutului endometrial (ţesutul din interiorul uterului) în afara cavităţii uterine. O formă aparte a acestei afecţiuni o reprezintă adenomioza, prezenţa endometrului în interiorul peretelui uterin (ţesut muscular). Cauzele apariţiei endometriozei rămân insuficient fundamentate pentru a se putea găsi o explicaţie faţa de circumstanţele de apariţie. Diagnosticul endometriozei va ţine cont de semne clinice reprezentate de menstruaţii foarte dureroase (dismenoree), dureri la contactul sexual (dispareunie), dureri persistente abdominale, accentuate la menstruaţie şi infertilitate. Diagnosticul poate fi confirmat laparoscopic prin observarea directă a leziunii, ecografic prin evidenţierea leziunii şi uneori pot fi utile şi computer tomograful (CT) sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN).

Pe lângă posibilitatea diagnosticării endometriozei, se poate interveni chirurgical, laparoscopic pentru înlăturarea leziunii. Pe această cale se îmbunătăţeşte şansa de a obţine o sarcină cu 50%, începând cu ciclul următor procedurii. Spre comparaţie, un ciclu de FIV are aproximativ 30% rată de succes. Suplimentar îmbunătăţirii şanselor de obţinere a unei sarcini, pacienta nu va mai suferi de menstruaţii dureroase sau dureri abdominale persistente. Uneori însă, leziunile endometriozice pot fi localizate în regiuni greu accesibile chirurgiei laparoscopice sau pot avea dimensiuni importante care să nu permită rezolvarea pe cale minim invazivă. Tratamentul medicamentos poate fi opţiunea logică în acest caz.

Inseminarea intrauterină reprezintă o opţiune valoroasă în tratamentul infertilităţii. Poate fi primul pas în terapia infertilităţii inexplicabile sau poate reprezenta soluţia în cazul disfuncţiilor sexuale, parametrilor uşor modificaţi ai spermogramei, infertilităţii de cauză cervicală. Uneori poate reprezenta o opţiune în cazul unui cuplu care doreşte să obţină o sarcină, dar frecvenţa actului sexual a scăzut sau partenerul nu poate fi prezent în momentul ovulaţiei.

Depinzând de categoria de infertilitate şi de tratamentul stabilit, pot fi necesare 4-6 întâlniri în care se vor urmări ecografic nivelul hormonal, creşterea foliculului, grosimea endometrului, efectuarea procedurii şi verificarea obţinerii unei sarcini.

Procedura de inseminare intrauterină presupune un anumit moment al ciclului menstrual. Cu excepţia cazului în care partenerul trebuie să-şi refacă rezervele de spermatozoizi în vederea inseminării, adică începand cu 3 zile înainte de procedură, răspunsul este DA. Este chiar recomandat actul sexual, mai ales în ziua următoare după procedură.

În cadrul terapiei infertilităţii de cuplu şi respectând indicaţiile fiecărui tratament, după explicarea fiecărei proceduri în parte, pacienţii preferă inseminarea intrauterină (IUI) în locul fertilizării in vitro (FIV). Se recomandă 3 – 6 proceduri de IUI şi apoi FIV. Recent, în literatura de specialitate, se opinează ca fiind indicat a se realiza 3 proceduri de IUI cu stimulare ovariană controlată şi ulterior, în caz de eşec, se poate recurge la FIV. Rata de succes cumulată în cazul a 3 cicluri de IUI cu stimulare ovariană controlată se situează în jurul ratei de succes a unei proceduri de FIV. (Referinţe bibliografice:  van Weert JM, van den Broek J, van der Steeg JW, van der Veen F, Flierman PA, Mol BW, Steures P. – “Patients’ preferences for intrauterine insemination or in-vitro fertilization” Reprod Biomed Online. 2007 Oct;15(4):422-7)

Sunt foarte rare complicaţiile ce pot apărea după IUI. Pacientele pot acuza dureri moderate dupa inserţia cateterului. Durerile dispar spontan în 10-15 minute. Doar în mod excepţional poate determina infecţia uterului sau a peritoneului. Preperarea spermei în gradient de  densitate, metodă folosită de către noi, la ORIGYN, înlătură micoorganismele (bacterii şi viruşi) ce pot determina infecţii. Mediile folosite în cadrul preparării spermatozoizilor conţin antibiotice. Numai inseminarea cu spermă nepreparată poate fi periculoasă deoarece sperma nu este întotdeauna sterilă. Mai mult, lichidul prostatic este extrem de alergenic pentru femeie, putând determina chiar şoc anafilactic. Uneori, după procedură, pot apărea mici pete de sânge, însă fără să constituie un element de alarmă sau de evoluţie nefavorabilă. Sarcina multiplă poate apărea mai frecvent în cazul IUI după stimulare ovariană. Din acest motiv preferăm stimularea ovariană moderată în cazul procedurii IUI, cu risc scăzut de apariţie a sarcinii multiple.

Sindromul de hiperstimulare ovariană este o complicaţie ce poate apărea în cazul procedurilor de reproducere umană asistată. În cazul în care dozarea estradiolului în ziua injecţiei cu hCG, în scopul declanşării ovulaţiei, are o valoare de peste 2000pg/ml, riscul de apariţie a SHIO  este foarte ridicat.

Pacientele de peste 35 ani sunt mai puţin expuse riscului de hiperstimulare. Pacientele cu vârsta sub 35 ani şi cu ovar polichistic sunt predispuse apariţiei SHIO, mai ales dacă au peste 12 foliculi aflaţi în dezvoltare. Tratametul optim, în cazul SHIO, îl reprezintă de fapt prevenţia apariţiei acestui sindrom. Dacă, în urma stimulării ovariene cotrolate, apar condiţii care pot conduce la SHIO, se preferă amânarea declanşării ovulaţiei (coasting) sau chiar abandonul stimulării. Se poate folosi pentru declanşare, în loc de hCG, analog de GnRH de tipul Dipherelin, care va produce ruperea foliculilor şi eliberarea ovocitelor. SHIO reprezintă o situaţie foarte neplăcută pentru pacientele aflate sub tratament de stimulare, dar, din fericire, formele severe apar numai în 1-2% din cazuri.

În aceste cazuri se consideră o urgenţă medicală ce necesită internare în spital, într-o secţie de anestezie şi terapie intensivă, implicând intervenţia energică şi imediată de specialitate pentru drenarea cantităţii de lichid din abdomen. Uneori această cantitate poate ajunge la câţiva litri, motiv pentru care se va aplica paracenteza (extragerea lichidului prin aspiraţie transabdominală). De asemenea, în cazul SHIO, poate apărea acumulare de lichid în pleură, cu dificultăţi de respiraţie. În eventualitatea trecerii unei cantităţi de lichid din ţesuturi în peritoneu, sângele devine mai vâscos, mai coagulabil, cu apariţia concomitentă de tromboze venoase profunde (trombi) ce pot migra ulterior la nivel pulmonar şi apariţia unui edem pulmonar acut, afecţiune cu potenţial letal. Din acest motiv sunt foarte importante prevenţia, tratamentul specific şi luarea măsurilor ce trebuie instituite de urgenţă pentru a nu pune în pericol sănătatea pacientei.

Volum sperma (ml)  1.5 (1.4–1.7)

Motilitate totala (PR + NP, %)  40 (38–42)

Motilitate progresiva (a+b, PR, %) 32 (31–34

Vitalitate (%)  58 (55–63)

Numar total spermatozoizi (10⁶/ejaculate)  39 (33–46)

Concentratie spermatozoizi (10⁶/ml)   15 (12–16)  10⁶

Morfologie spermatozoizi(normal, %)  4 (3–4

pH  ≥ 7.2

Zinc (μmol/ejaculate)  ≥ 2.4

Fructoza (μmol/ejaculate)  ≥ 13

Neutral α-glucozidaza (mU/ejaculate)  ≥ 20

Leucocite (106/ml)  <1

MAR-test (%  < 50

Immunobead-test (%)   < 50